除成本及“打點關(guān)系”所需，藥廠通常也只有10%-15%的利潤。

對于取消以藥養(yǎng)醫(yī)來說，關(guān)鍵是切斷醫(yī)療代表和醫(yī)生之間的利益糾葛，但對于整個醫(yī)療行業(yè)，僅僅取消以藥養(yǎng)醫(yī)并不能解決根本問題

蘇金巧和顧煥明的共同點是，一提起醫(yī)藥代表的話題，甚至不用拋出太多問題，總會有一連串的抱怨。

即便如此，他們?nèi)匀辉敢饬粼谶@個行業(yè)里。對于結(jié)婚不久的蘇金巧來說，掙錢仍然讓人心動，對于顧煥明而言，掙錢是唯一的生存方式。

5月末的一個午后，陽光穿透紫荊花葉，映入眼簾的光斑忽明忽暗，蘇金巧穿過這道光簾，風(fēng)塵仆仆地癱坐在沙發(fā)上，只是一如既往地遲到了。

提要：在顧煥明看來，如果取消以藥養(yǎng)醫(yī)是一把刀，這把刀仍然無法斬斷藥廠、藥商、地方政府等各個環(huán)節(jié)之間的利益關(guān)系。以100元的藥為例，扣除原料、水電、人工以及17%的稅，剩下可能就只有20元的利潤，但作為藥廠，還需要打點關(guān)系，最后剩下的利潤通常只能維持在10%至15%。

 內(nèi)外醫(yī)藥代表

蘇金巧是廣東潮汕人，5月30日傍晚，蘇金巧蜷縮在廣州五羊新城的一家咖啡廳里，數(shù)落著做醫(yī)藥代表的種種委屈。她是一家外國藥企在中國的高級醫(yī)藥代表，領(lǐng)域是靶向治療。

所謂靶向治療，是指針對已經(jīng)明確的致癌位點，來設(shè)計相應(yīng)的治療藥物，藥物進(jìn)入體內(nèi)會選擇致癌位點來相結(jié)合發(fā)生作用，使腫瘤細(xì)胞特異性死亡。而這類藥物的費用非?？捎^。

2010年初，《阿凡達(dá)》在中國內(nèi)地上映，蘇金巧所在的公司給了她100張3D-MAX的電影票。當(dāng)時廣東省僅有一家電影院可以觀看這種效果的影片。“我沒有辦法一次帶99個人去看，所以我每次帶十個，一共看了九次，每次看都得假裝很好奇的樣子，其實我早就不想看了。”蘇金巧嘴里的他們，是廣州市各個醫(yī)院的主治醫(yī)生和領(lǐng)導(dǎo)。

但她還是覺得和內(nèi)地醫(yī)藥企業(yè)的醫(yī)藥代表比起來，自己的工作仍然顯得有意義。“雖然重復(fù)地干著類似的事，但與國產(chǎn)醫(yī)藥代表比起來，我們牽扯到的利益關(guān)系顯得單純很多。”蘇金巧說。在這個領(lǐng)域，她已經(jīng)工作了6年。

據(jù)蘇金巧介紹，目前在中國的外國藥企，主要就是靠贊助活動和贊助醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)藥研究。“前兩年廣州一家知名腫瘤醫(yī)院的主任希望我們能支持他做一個抗腫瘤研究，我們?yōu)樗峁┝烁鞣N藥物和研究設(shè)備，總計250萬元，項目的成果發(fā)表在了國際著名的醫(yī)學(xué)期刊上，這樣我們的名聲也打開了，主任的業(yè)務(wù)水平同樣也得到提升。”蘇金巧說，外企有著比較嚴(yán)格的管理制度，特別是在與醫(yī)生接觸方面，超過300元的單次餐費，都會被判定為行賄。

可實際上，在中國各大醫(yī)院之間游走的醫(yī)藥代表，外企的仍是少數(shù)，更多的是為國內(nèi)各個新藥做代理的醫(yī)藥代表。和蘇金巧不同，他們將藥品打進(jìn)醫(yī)院，靠的仍是利益關(guān)系。

顧煥明是蘇金巧的師兄，同樣畢業(yè)于廣州醫(yī)藥大學(xué)，只是顧的從業(yè)年限已經(jīng)超過10年。

在醫(yī)藥代表這個行業(yè)，能做到5到8年的，可以做地區(qū)經(jīng)理，10年以上的可以做大區(qū)經(jīng)理，超過15年的一般都在總監(jiān)級別，到了20年，往往已經(jīng)是某個藥企或者醫(yī)藥公司的老板了。

顧煥明在做了4年以后，決定跳出這個醫(yī)藥代表行業(yè)，往上游的制造企業(yè)發(fā)展?，F(xiàn)在，他在深圳已經(jīng)合股成立了一家醫(yī)療器械公司。

顧煥明仍然清楚地記得，藥物不能直接從廠家以直銷的方式進(jìn)入醫(yī)院。始于1981年國務(wù)院作出的《關(guān)于加強醫(yī)藥管理的決定》，其中規(guī)定了藥物須經(jīng)國有的第三方配送公司運送到醫(yī)院，配送公司的意義是控制流向，統(tǒng)計藥品產(chǎn)銷量。

但這個制度在執(zhí)行的時候，演變成了藥品出廠價不足售價的10%的局面。“以抗生素為例，醫(yī)院賣100元的抗生素類藥品出廠價可能只是10元，但藥物出廠以后，配送公司以低價收購，但票據(jù)上通常會開到60至70元，此時醫(yī)藥代表會將藥物以更高的價格開給醫(yī)院。我們將這個行為稱為‘過票’，這是為了能將這幾十元的利潤平均分配到醫(yī)生、代表和配送公司之間，通常醫(yī)生拿大頭。”顧煥明說。

一個醫(yī)藥代表的演變

在過去的十幾年里，除了沒當(dāng)過醫(yī)生，顧煥明幾乎在醫(yī)藥的整個利益鏈條的崗位上都干過。如果，他自己做公司，目標(biāo)是3年做到1000萬。“因為藥品怎么從藥廠到醫(yī)院，我都很熟悉，所以現(xiàn)在跟別人談事情，語速快一點能讓人覺得我很專業(yè)和強勢。”

他回憶，上世紀(jì)90年代初期，已經(jīng)有一些人從制藥企業(yè)分離出來，從比較大的醫(yī)藥公司拿了藥，自己送過去，自己收款，在國企領(lǐng)一份工資，甚至還做一份兼職。這批人就成了配送公司和醫(yī)藥代表的鼻祖。“在那個時期，他們獲得了足夠的原始資本積累，現(xiàn)在他們很多已經(jīng)退居幕后，操控著中國幾家比較大的配送公司。”顧煥明說。

盡管已經(jīng)過去20多年，但這樣的公司依然有其存在的價值。顧煥明解釋說，只要制藥企業(yè)沒有自己的營銷隊伍和渠道，這些工作就只能由配送公司和醫(yī)藥代表來完成，在經(jīng)年累月的關(guān)系交際中，醫(yī)藥代表實際上已經(jīng)成為了醫(yī)院最為緊密的合作伙伴。

幾年前，他曾經(jīng)代理過一種新藥，但通過正規(guī)的渠道(招投標(biāo))用量極少，后來就改成了臨床促銷。顧煥明發(fā)現(xiàn)臨床促銷有幾個好處，一方面不用走正規(guī)渠道那種繁瑣的手續(xù)，另一方面只要跟帶組的醫(yī)生進(jìn)行利益分成。所謂帶組，是指副教授級的醫(yī)師帶領(lǐng)手下的醫(yī)療小分隊，通過集體的力量，共同推銷利潤比較高的藥物。“我只需要告訴他這個要刻意用在哪幾類患者身上，然后一盒給他50元回扣，銷量很快就會上去了。”顧煥明說。

但從事了另一個藥物的醫(yī)藥代表后，顧煥明發(fā)現(xiàn)醫(yī)生這個行業(yè)有時候令人啼笑皆非。那一次他代理的并不是新藥，相反，在沒有通過醫(yī)藥代表在醫(yī)院里進(jìn)行攻關(guān)的前提下，藥品的銷售量一直令人滿意。顧煥明覺得，“我沒有去做工作就賣得那么好，如果跟醫(yī)生拉拉關(guān)系，豈不是能翻好幾番？”此后，顧煥明約上了用藥最多的副教授吃飯，“當(dāng)時他就問我，這個藥他用了好多年都沒有人來找過他，我當(dāng)時馬上賠禮道歉說工作不到位。”顧煥明以為工作已經(jīng)完成了一半，但沒想到幾周后，這個藥的用量大幅減少，“他可能是用這種方式跟我索要回扣，但是我后來再也沒有去找過他，幾個月后，銷量又回到了以往的水平。”盡管對顧的工作沒有造成什么影響，但他還是覺得這一行過于現(xiàn)實。

顧煥明覺得，盡管薪水少一點，但是像師妹蘇金巧一樣，從給醫(yī)生回扣轉(zhuǎn)變?yōu)橹︶t(yī)療行業(yè)的學(xué)術(shù)提升，至少心里不會太糾結(jié)。

在這里，顧煥明看清了醫(yī)院和醫(yī)藥的血親關(guān)系。

被削減的利潤

在顧煥明看來，如果取消以藥養(yǎng)醫(yī)是一把刀，這把刀仍然無法斬斷藥廠、藥商、地方政府等各個環(huán)節(jié)之間的利益關(guān)系。

現(xiàn)在已經(jīng)進(jìn)入制造醫(yī)療器械的顧煥明，已經(jīng)能切身感受到生產(chǎn)廠家的艱難生活了。以100元的藥為例，扣除原料、水電、人工以及17%的稅，剩下可能就只有20元的利潤，但作為藥廠，還需要打點關(guān)系，最后剩下的利潤通常只能維持在10%至15%。

另一方面，以廣州為例，要入選廣州市某區(qū)的藥品招標(biāo)目錄，一旦中標(biāo)，還需要繳納100萬元的保證金，“這只是一個區(qū)啊!一年一百萬，那什么時候能把這一百萬賺回來?所以在藥品的流通市場中，中間商并不是暴利行業(yè)。”

而隨著政府對藥品進(jìn)行價格調(diào)控，要求部分藥品降價。這個壓價的措施一方面是通過招投標(biāo)，另一方面是政府的調(diào)價，但作用并不顯著。真正起到作用的是，國家對進(jìn)口藥品的價格的調(diào)控。以2010年為例，國家發(fā)改委決定從當(dāng)年12月12日起，降低頭孢曲松等部分單獨定價藥品的最高零售價格，涉及抗生素、心腦血管等十七大類藥品。調(diào)后價比現(xiàn)價平均降低19%，預(yù)計每年可減輕患者負(fù)擔(dān)近20億元。其中中美上海施貴寶制藥有限公司生產(chǎn)的卡托普利(商品名：開博通，12.5mg×20片)價格從34元降到22.1元，降幅為35%;羅氏公司生產(chǎn)的頭孢曲松(商品名：羅氏芬，1g注射劑)價格從93.8元降到65.7元，降幅為30%。

“對進(jìn)口藥品的大力壓價，實際上就逼迫著國內(nèi)廠家降低藥品價格，同樣是羅氏芬，進(jìn)口的才賣65.7元，國產(chǎn)的憑什么也賣同樣的價格?所以這就逼著國內(nèi)藥廠降價，一降價，就意味著壓縮成本。”顧煥明認(rèn)為，壓縮成本，是催生類似毒膠囊事件的重要原因之一。

這令不少醫(yī)藥代表認(rèn)為，取消以藥養(yǎng)醫(yī)，實際上對醫(yī)生無法造成明顯影響，盡管少了藥價加成，但由于對公立醫(yī)院發(fā)展的思維和監(jiān)管沒有變化，因此即便取消以藥養(yǎng)醫(yī)，也沒有任何作用。

“實際上15%的藥價加成，是為了養(yǎng)醫(yī)和補醫(yī)，這兩者都是政府應(yīng)該做的?，F(xiàn)在政府說我們有錢了，我取消那個藥價加成，我來給你補貼，即便是補貼了，對于一個醫(yī)院來說，這仍然只是很小很小的一筆收入。”

顧煥明已經(jīng)開始反思自己曾經(jīng)的醫(yī)藥代表生涯，在他看來，這是一個需要交易的職業(yè)，交易的廣度和深度直接影響著自己的職業(yè)未來。他說，自己不討厭交易，只是希望隨著行業(yè)規(guī)范，讓這種交易置于陽光之下進(jìn)行。 ★

(應(yīng)被訪者要求，部分人名為化名)