日前，衛(wèi)生部聯(lián)合國家發(fā)改委、財政部下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見》（下稱《意見》）?！兑庖姟诽岢觯罗r(nóng)合的支付方式將由單純的按項目付費向混合支付方式轉(zhuǎn)變，如按病種付費、按床日付費、按人頭付費、總額預(yù)付等，其核心是由后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制。

《意見》規(guī)定了推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革的基本原則：

——統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)機構(gòu)、病種全覆蓋。逐步對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)及其所有病種全面實行支付方式改革，防范醫(yī)療機構(gòu)規(guī)避新支付方式的行為，有效發(fā)揮支付方式改革的綜合作用。

——結(jié)合實際，動態(tài)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。要根據(jù)基線調(diào)查數(shù)據(jù)、臨床路徑或標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，充分考慮前三年病種費用平均水平和醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)等，科學(xué)測算、確定支付標(biāo)準(zhǔn)，對不同級別醫(yī)療機構(gòu)確定的支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)有利于引導(dǎo)參合人員常見疾病在基層就醫(yī)和推進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)實行分級醫(yī)療。要根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、補償方案調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)成本變化、高新醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用以及居民衛(wèi)生服務(wù)需求增長等因素對支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

——兼顧多方利益，確保持續(xù)發(fā)展。要以收定支，根據(jù)基金承受能力合理確定基金支付水平?？茖W(xué)確定參合人員的費用分擔(dān)比例，不增加參合人員個人負(fù)擔(dān)。要堅持激勵與約束并重，通過建立新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制確定合理的費用支付標(biāo)準(zhǔn)，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，使醫(yī)療機構(gòu)獲得合理的補償，保證醫(yī)療機構(gòu)正常運轉(zhuǎn)和持續(xù)發(fā)展。同時，控制醫(yī)藥費用不合理增長。

——強化質(zhì)量監(jiān)管，保證服務(wù)水平。要發(fā)揮衛(wèi)生等多部門對醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同監(jiān)管作用，運用行政、經(jīng)濟(jì)、管理等多種手段，建立健全監(jiān)管體系。實行組織、行業(yè)監(jiān)管和社會監(jiān)督并舉，強化服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，確保實施支付方式改革后醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)內(nèi)容不減少，服務(wù)水平不降低，實現(xiàn)保證服務(wù)質(zhì)量和控制費用不合理上漲的雙重目標(biāo)，切實維護(hù)參合人員利益。

《意見》要求在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要積極推行以門診費用總額預(yù)付為主的支付方式改革。在實施門診費用支付方式改革中，也可探索實行按人頭付費向鄉(xiāng)村（全科）醫(yī)生購買服務(wù)的方式。對于特殊病種大額門診費用，可探索實行定額包干的支付方式。在開展縣、鄉(xiāng)、村縱向技術(shù)合作或一體化管理的地方，可探索在協(xié)作體系內(nèi)對門診服務(wù)按人頭付費，要根據(jù)服務(wù)人口患病率、門診分級診療、前三年門診次均費用等情況，綜合確定人頭付費標(biāo)準(zhǔn)。此外，住院費用支付改革將積極推進(jìn)按病種付費、按床日付費等。

同時，《意見》還強調(diào)，要建立并完善支付方式的評價和監(jiān)管措施。根據(jù)不同的支付方式特點，針對重點環(huán)節(jié)，完善細(xì)化評價指標(biāo)、考核辦法以及監(jiān)督管理措施，建立支付方式評價體系?？山Y(jié)合實際配套制定相應(yīng)的約束和激勵措施，落實績效考核辦法。（黃麗/文）

各地實踐

《意見》要求，各地從2012年開始積極推進(jìn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)和病種全覆蓋的支付方式改革試點工作并逐步擴(kuò)大實施范圍，爭取到2015年實現(xiàn)在所有的統(tǒng)籌地區(qū)全面實施的目標(biāo)。目前，河南、江蘇、福建、四川等省市已著手啟動新農(nóng)合支付方式改革。河南省要求于6月1日前全面實施改革，出臺方案，實行總額預(yù)付。四川省要求，在開展門診統(tǒng)籌總額預(yù)算、按病種付費等支付方式改革的基礎(chǔ)上，探索建立適合統(tǒng)籌地區(qū)不同層次醫(yī)療機構(gòu)、不同類型服務(wù)及覆蓋全病種的支付方式。江蘇也將于今年7月在63個統(tǒng)籌地區(qū)實施新農(nóng)合支付方式改革試點，并力爭用兩年左右的時間在全省推開。

業(yè)界觀點

這種改革必然會讓藥品市場釋放出相當(dāng)大的需求，還會帶來產(chǎn)品結(jié)構(gòu)的變化，而且今后基層市場將會更加突出藥品的性價比。此外，基層農(nóng)村市場的營銷戰(zhàn)略也要進(jìn)行大調(diào)整，對于在基層市場價格相對較高的產(chǎn)品，我覺得應(yīng)該更多地把重心放在藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)的把控和利潤的分配上；而質(zhì)優(yōu)價廉的產(chǎn)品則應(yīng)側(cè)重于產(chǎn)品的成本控制和渠道建設(shè)。

——仁和集團(tuán)副總裁 余波

整體來講，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院推行門診總額預(yù)付等支付方式改革，肯定會擴(kuò)大基層市場，只不過這個市場會擴(kuò)到什么程度，主要還是要看支付方式改革的執(zhí)行情況以及各地對政策的領(lǐng)悟程度，今后基層用藥將更規(guī)范，這對品牌企業(yè)是有利的。

——好醫(yī)生藥業(yè)集團(tuán)市場部總監(jiān) 曹耀予