新醫(yī)改實(shí)施3年多，成績(jī)有目共睹，問(wèn)題也層出不窮。為更好地推進(jìn)新醫(yī)改，國(guó)家和地方政府針對(duì)于目前林林總總的復(fù)雜問(wèn)題提出了一系列關(guān)于“差別”的政策。如差別加價(jià)、差別定價(jià)、質(zhì)量分層、差別支付等。“差別”政策深層次體現(xiàn)了國(guó)家由剛性向柔性政策的思路轉(zhuǎn)變——柔性政策的寬容性和延展性更貼近實(shí)際，更能根據(jù)市場(chǎng)環(huán)境的變化而調(diào)整，是理念和思路上的進(jìn)步。與此同時(shí)，好的思路如何踏踏實(shí)實(shí)地落地，切實(shí)解決問(wèn)題以體現(xiàn)公平？縱觀目前的“差別”政策，筆者以為依然存在一些現(xiàn)實(shí)隱憂。

需要釜底抽薪

近年來(lái)，藥品價(jià)格政策從統(tǒng)一到差別，又到統(tǒng)一，再回到差別，變化中始終體現(xiàn)“差別”。自1992年藥品零售價(jià)執(zhí)行批發(fā)價(jià)順加15%的政策，2000年國(guó)家從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型期間，采用了只管最高零售價(jià)的做法，醫(yī)院可以按照招標(biāo)價(jià)格購(gòu)進(jìn)藥品，藥品的加價(jià)各地區(qū)和產(chǎn)品不同，購(gòu)進(jìn)價(jià)格越低，醫(yī)院獲利越多。2006年國(guó)家正對(duì)各地加價(jià)不同的問(wèn)題，出臺(tái)了零售價(jià)強(qiáng)制執(zhí)行實(shí)際采購(gòu)價(jià)順價(jià)加價(jià)15%的差價(jià)率管制政策，但由此也帶來(lái)了價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的失靈，“高定價(jià)、高差價(jià)”大行其道。近年來(lái)，相關(guān)部門(mén)又開(kāi)始試行差別加價(jià)，低價(jià)產(chǎn)品高加價(jià)，高價(jià)產(chǎn)品低加價(jià)。

每一次的政策改變都是針對(duì)“看病貴”、“藥價(jià)高”等問(wèn)題提出，每一次都是為了平抑當(dāng)時(shí)的主要矛盾。從目前情況看，差別加價(jià)較順價(jià)加價(jià)、零差價(jià)等政策更符合實(shí)際，但這幾種價(jià)格管制政策解決的都是藥品明加價(jià)的問(wèn)題，并沒(méi)有觸動(dòng)深層次的藥價(jià)虛高的暗流，只能揚(yáng)湯止沸。但愿新的政策探討可以釜底抽薪，徹底改變“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的現(xiàn)狀。

謹(jǐn)防老問(wèn)題重現(xiàn)

國(guó)家2001年實(shí)施西藥的單獨(dú)定價(jià)和中藥優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)政策，2007年后未進(jìn)行新的增補(bǔ)，價(jià)格體系至今仍在執(zhí)行，藥品招標(biāo)中單獨(dú)定價(jià)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)也相對(duì)固定地成為一個(gè)質(zhì)量層次。藥品單獨(dú)定價(jià)，是指藥品生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)的政府定價(jià)藥品，其產(chǎn)品有效性、安全性明顯優(yōu)于或者治療周期、治療費(fèi)用明顯低于其他企業(yè)生產(chǎn)的同種藥品，可向定價(jià)部門(mén)申請(qǐng)單獨(dú)定價(jià)，以體現(xiàn)按質(zhì)論價(jià)的原則。優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)是對(duì)3家生產(chǎn)企業(yè)以上生產(chǎn)的質(zhì)量較高、工藝領(lǐng)先的中成藥給予一定程度的價(jià)格放寬，為此，相關(guān)部門(mén)于2007年建立了“中成藥優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)評(píng)選推薦體系”。

“單獨(dú)定價(jià)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)”等政策亦是藥品價(jià)格政策中差別化的體現(xiàn)。由于近些年突出的藥價(jià)虛高問(wèn)題詬病頗多，被指為對(duì)高價(jià)藥體系的維護(hù)和企業(yè)謀求高價(jià)藥的手段，因此發(fā)改委在《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見(jiàn)（討論稿）》中改換了提法，稱(chēng)為“差別定價(jià)”，并由廣東省在2009年率先試點(diǎn)。2012年5月《廣東省物價(jià)局藥品差別定價(jià)辦法（修訂稿）》又一次征求意見(jiàn)，旨在促進(jìn)藥品企業(yè)研發(fā)創(chuàng)新，促進(jìn)企業(yè)樹(shù)立品牌形象，保障質(zhì)優(yōu)價(jià)廉藥品生產(chǎn)供應(yīng)，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。之前部分企業(yè)為謀求單獨(dú)定價(jià)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)而引發(fā)的一些社會(huì)問(wèn)題，能否在差別定價(jià)中解決，我們拭目以待。

差別的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)

《廣東省物價(jià)局藥品差別定價(jià)辦法（修訂稿）》遵循的基本原則是符合國(guó)家宏觀調(diào)控和產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策；鼓勵(lì)研發(fā)創(chuàng)新和技術(shù)進(jìn)步；有利于提高標(biāo)準(zhǔn),推動(dòng)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)升級(jí)；體現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量差異，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)。上述原則無(wú)可厚非，關(guān)鍵還在標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定。應(yīng)按照藥品的有效性、安全性、質(zhì)量可控性指標(biāo)確定出可以量化的標(biāo)準(zhǔn)，如果設(shè)置不合理，不能為行業(yè)所接受，會(huì)出現(xiàn)行業(yè)對(duì)“雙信封”制招標(biāo)中關(guān)于技術(shù)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)疑。

同樣，藥品集中采購(gòu)中通常將藥品劃分為3~5個(gè)質(zhì)量層次，并確定了不同質(zhì)量層次的價(jià)格限價(jià)，層次越高則價(jià)格越高。如過(guò)期的原研藥依然處于第一質(zhì)量層次，受價(jià)格保護(hù)，這樣的標(biāo)準(zhǔn)顯然是不大合理的。國(guó)家相關(guān)部門(mén)和機(jī)構(gòu)一直都想制定出一套可以體現(xiàn)質(zhì)量?jī)?yōu)劣客觀的評(píng)價(jià)體系，但至今尚未出臺(tái)。筆者認(rèn)為，這不是因?yàn)橘|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)難定，而是如果質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)非要與價(jià)格掛鉤，這樣的一套標(biāo)準(zhǔn)所牽扯到的利益太多了。新GMP的核心是“藥品的質(zhì)量是生產(chǎn)出來(lái)的”，企業(yè)既往的獲獎(jiǎng)情況、榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)、專(zhuān)利權(quán)等都不能視為質(zhì)量的代名詞，究竟如何平衡藥品的質(zhì)量與規(guī)定價(jià)格，將繼續(xù)成為業(yè)界關(guān)注的焦點(diǎn)。

“差別”政策深層次體現(xiàn)了國(guó)家由剛性向柔性政策的思路轉(zhuǎn)變，柔性政策的寬容性和延展性更貼近實(shí)際，更能按照市場(chǎng)環(huán)境的變化而調(diào)整.