前段時間，為貫徹落實新醫(yī)改和《關(guān)于改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價格形成機制的意見》（發(fā)改價格[2009]2844號），國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局組織修訂了《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(2012年版)》（下稱“新版項目規(guī)范”），就規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格管理及有關(guān)問題發(fā)布公告。破除“以藥補醫(yī)”機制是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵，提高醫(yī)療服務(wù)價格，則是被寄予厚望的政策切入點。北京等地已經(jīng)開始了試點，但對于這一政策選擇及其預(yù)期效果，業(yè)界尚存不同看法。

首先，仍有觀點認為破除“以藥補醫(yī)”機制并不是改革的關(guān)鍵。

不論是何種所有制為主體的醫(yī)療服務(wù)體系，扭轉(zhuǎn)醫(yī)生、醫(yī)院過度醫(yī)療多開藥、多提供醫(yī)療服務(wù)的傾向，都是醫(yī)改面臨的普遍問題。因為過度醫(yī)療不僅導致醫(yī)療費用過高、看病貴，更會造成對公眾健康的損害。公認的例子就是抗生素的濫用，中國也不例外，而且問題更為突出。所以，不管是“以藥養(yǎng)醫(yī)”還是“以藥補醫(yī)”，或者是其他提法，只要是與鼓勵醫(yī)生、醫(yī)院盡可能多開藥、多提供醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的機制，都是改革的關(guān)鍵。

其次，對于以提高醫(yī)療服務(wù)價格為政策切入的觀點仍存異議。

破除“以藥補醫(yī)”，減少醫(yī)院從藥品上獲得的收入是大方向，但醫(yī)院、醫(yī)生總是要有收入才能維系的，而且是要有相對較高收入才行，所以必須有其他收入替代。

擴大財政投入、增設(shè)藥事費和提高醫(yī)療服務(wù)價格是目前所提出的3個政策選擇。擴大政府投入在基層綜合醫(yī)改中發(fā)揮了重要的作用。但從各地的實踐效果來看，只有財政支持跟得上的地方，基層綜合醫(yī)改的效果才比較好，而一些地方出現(xiàn)問題，多與財政支持不足相關(guān)。公立醫(yī)院改革，根據(jù)目前的經(jīng)濟形勢和地方改革方針，筆者預(yù)計不可能獲得類似于基層醫(yī)改的財政支持。而收取藥事費是新增的一個項目，涉及很多環(huán)節(jié)的調(diào)整，改革難度不小，而且本質(zhì)上還是沒有和藥品脫鉤，各地的實踐探索也不多。因此，提高醫(yī)療服務(wù)價格，是目前撬動公立醫(yī)院改革的必然選擇。

再次，業(yè)內(nèi)在提高醫(yī)療服務(wù)價格的預(yù)期效果方面有質(zhì)疑。

確實，提高醫(yī)療服務(wù)價格能否破除“以藥補醫(yī)”還有待觀察，但仍可以有3個基本的預(yù)判。

第一，醫(yī)院、醫(yī)生的收入主要依賴于醫(yī)療服務(wù)——以服務(wù)補醫(yī)，相比主要依賴于開出的藥品——以藥補醫(yī)，過度醫(yī)療的情況應(yīng)該會有所緩解。雖然以服務(wù)補醫(yī)也會產(chǎn)生醫(yī)生多提供醫(yī)療服務(wù)的情況，但和開藥相比，醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)需要付出的勞動和時間更多，過度醫(yī)療時醫(yī)生也要付出代價，而且時間是有限的，總體上會受到約束。

第二，如果醫(yī)生的合法收入不提高，提高醫(yī)療服務(wù)價格也擋不住醫(yī)生多開藥。“以藥補醫(yī)”有兩層含義，“以藥補醫(yī)院”和“以藥補醫(yī)生”，它們是不同的概念和機制。前者，醫(yī)院收入依賴于藥品加成，體現(xiàn)在醫(yī)院賬面。而后者，醫(yī)生收入依賴于開出的藥品提成，主要不是醫(yī)院支付的薪酬中來源于藥品加成的部分，而是藥廠和經(jīng)銷商所支付的回扣，是“體外循環(huán)”，不體現(xiàn)在醫(yī)院賬面。

有資料顯示，目前公立醫(yī)院的人力投入不足總支出的30%。如果維持在這一水平，即使“以藥補醫(yī)院”機制破除了，醫(yī)院支付薪酬中“來源于藥品的部分”替代為“來源于醫(yī)療服務(wù)”，而醫(yī)生收入沒有明顯提高，“以藥補醫(yī)生”的機制仍然可能繼續(xù)存在下去。

第三，“以藥補醫(yī)生”不是靠提高醫(yī)療服務(wù)價格就可以解決的。醫(yī)生收入水平提高之后，上述“以藥補醫(yī)生”的機制會否自動破除呢？

在這里使用筆者衛(wèi)生經(jīng)濟學中的醫(yī)生目標收入假說——醫(yī)生有一個收入目標，不達到這個收入水平，醫(yī)生就會給患者多開藥、多提供服務(wù)。如果這一假說成立，也許“以藥補醫(yī)”就有可能自動破除。但假說畢竟只是假說，真正解決體外循環(huán)的“以藥補醫(yī)生”的機制，一方面有賴于醫(yī)生或醫(yī)生專業(yè)團體的自我約束；另一方面，有賴于政府和同行的監(jiān)管和懲罰。甘肅等地開展的醫(yī)生用藥量排名和公示、防統(tǒng)方軟件等措施，都是有益的探索。當然，所有這些都是以增加醫(yī)生合法收入為前提的。

“以藥補醫(yī)”有兩層含義，即“以藥補醫(yī)院”和“以藥補醫(yī)生”，是不同的概念和機制。要解決體外循環(huán)的“以藥補醫(yī)生”，一方面有賴于醫(yī)生或醫(yī)生專業(yè)團體的自我約束；另一方面，有賴于政府和同行的監(jiān)管和懲罰。所有這些，都以增加其合法收入為前提.