2009年,基本藥物制度推行后,藥品售賣(mài)“零差價(jià)”,成了對(duì)高藥價(jià)不滿人們的一種精神寄托。

3年后的今天,這一降低藥價(jià)、造福民眾的舉措,卻在推行中遇到了問(wèn)題。基本藥品在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院被加價(jià)出售的情況頻出,100%的加價(jià)率不稀奇,700%的加價(jià)率也能出現(xiàn)。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物加價(jià)現(xiàn)象為何如此猖獗?

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物違規(guī)加價(jià)現(xiàn)象頻現(xiàn)

2012年2月,江蘇省淮安市某地檢察院干警在醫(yī)院時(shí),聽(tīng)群眾議論:都說(shuō)現(xiàn)在國(guó)家對(duì)衛(wèi)生院投入很大,基本藥物零差價(jià),但有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院很多常用藥品的價(jià)格比其他地區(qū)都要高,沒(méi)有執(zhí)行國(guó)家政策規(guī)定。

隨后,檢察院對(duì)此類(lèi)情況進(jìn)行了調(diào)查。通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn),一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了自身利益,在已有規(guī)定的基礎(chǔ)上對(duì)很多藥物進(jìn)行加價(jià)銷(xiāo)售。

檢察院以一家靠近城區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例:物價(jià)部門(mén)在2011年的執(zhí)法檢查中,僅檢查了磷霉素鈉、哌拉西林、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢噻肟5種藥品,便認(rèn)定衛(wèi)生院2010年多收價(jià)款7萬(wàn)余元。檢察院辦案干警通過(guò)再次仔細(xì)調(diào)查發(fā)現(xiàn),該衛(wèi)生院2010年藥品加價(jià)的違規(guī)收入達(dá)100余萬(wàn)元。

檢察院反瀆部門(mén)在對(duì)其他衛(wèi)生院的會(huì)計(jì)賬簿核對(duì)時(shí),也都發(fā)現(xiàn)同樣問(wèn)題存在。檢方發(fā)現(xiàn),衛(wèi)生院藥品違規(guī)加價(jià)行為,導(dǎo)致一個(gè)縣區(qū)的群眾每年增加數(shù)百萬(wàn)元的藥品費(fèi)用。

基層衛(wèi)生院違規(guī)加價(jià)的現(xiàn)象不僅出現(xiàn)在江蘇。據(jù)媒體報(bào)道,今年3月,陜西寶雞市釣渭鎮(zhèn)蜀倉(cāng)衛(wèi)生院被曝藥品售價(jià)虛高,加價(jià)率達(dá)到了400%,最高的甚至達(dá)到了714%。2012年5月,湖南省宜章縣組織了治理醫(yī)療服務(wù)行業(yè)“三亂”行為的專(zhuān)項(xiàng)活動(dòng),其中就將藥品亂加價(jià)的整治作為重點(diǎn)內(nèi)容。

2012年4月,國(guó)家審計(jì)署公布了對(duì)全國(guó)10個(gè)省市45個(gè)縣農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)調(diào)查結(jié)果。調(diào)查結(jié)果顯示,一些政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在實(shí)行基本藥物制度后,仍購(gòu)進(jìn)和使用非基本藥物、加價(jià)銷(xiāo)售基本藥物,部分縣級(jí)醫(yī)院違規(guī)加價(jià)銷(xiāo)售藥品。

實(shí)地調(diào)查:衛(wèi)生院加價(jià)率近100%

早在2011年,湖北就已實(shí)現(xiàn)基本藥物制度全覆蓋。而在近日,中國(guó)青年報(bào)記者接到讀者舉報(bào),湖北省陽(yáng)新縣某衛(wèi)生院存在基本藥物加價(jià)銷(xiāo)售的現(xiàn)象。

2012年6月,記者來(lái)到了這家衛(wèi)生院。由于手不慎被劃破,記者在掛號(hào)大廳掛了外科的診號(hào)。醫(yī)生做完檢查后給記者開(kāi)出了如下藥品:葡萄糖注射液250毫升2瓶;注射用苯唑西林8瓶;注射用頭孢呋辛鈉2瓶。合計(jì)售價(jià)21元。

而記者在醫(yī)院大廳的公告欄上看到,公告欄上公開(kāi)的2012年該衛(wèi)生院各類(lèi)基本藥品價(jià)格與實(shí)際售價(jià)不符。記者核對(duì)之后發(fā)現(xiàn),依據(jù)公告價(jià)格,只需11元,就能購(gòu)買(mǎi)上述藥品。

據(jù)該院一位不愿透露姓名的醫(yī)生確認(rèn),記者的經(jīng)歷并非個(gè)案。“一般來(lái)說(shuō),定價(jià)20元的藥,衛(wèi)生院最少要變相多收7到8元。”

衛(wèi)生院擅自提高的不僅僅是藥價(jià),在服務(wù)費(fèi)方面也是如此。

據(jù)那位不愿透露姓名的醫(yī)生稱(chēng),有的病人輸液一次,得交25元的輸液費(fèi)。這25元含治療費(fèi)3元、材料費(fèi)12元、其他10元。而根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見(jiàn)》規(guī)定,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門(mén)診掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)(含靜脈輸液費(fèi),不含藥品費(fèi)、耗材費(fèi))以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費(fèi),不再單設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)。這部分費(fèi)用全國(guó)一般的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為10元/人次。

該醫(yī)生告訴記者,衛(wèi)生院只提高了處方類(lèi)藥品價(jià)格,非處方類(lèi)藥品價(jià)格由于在藥店能夠買(mǎi)到,所以還是以原價(jià)出售。

中國(guó)青年報(bào)記者在該衛(wèi)生院大廳暗訪數(shù)位前來(lái)看病的患者后發(fā)現(xiàn),多收費(fèi)現(xiàn)象確實(shí)不只是發(fā)生在記者身上。

在之后的采訪中,該衛(wèi)生院的程姓院長(zhǎng)否認(rèn)藥品加價(jià)現(xiàn)象的存在,“這是國(guó)家政策明令禁止的”,“不會(huì)拿院長(zhǎng)的帽子當(dāng)兒戲”。

衛(wèi)生院院長(zhǎng):加價(jià)賣(mài)藥是“不得已而為之”

但程院長(zhǎng)在接受中國(guó)青年報(bào)記者采訪時(shí)承認(rèn),衛(wèi)生院運(yùn)轉(zhuǎn)存在困難。自從2010年12月26日湖北施行藥品零差價(jià)銷(xiāo)售后,原本占衛(wèi)生院收入60%多的藥品利潤(rùn)沒(méi)了,取而代之的是地方財(cái)政撥款。但這部分撥款比較少,不足以填補(bǔ)空缺,“財(cái)政撥款和之前的藥品利潤(rùn)肯定是沒(méi)得比的。醫(yī)生收入和醫(yī)改之前相比也是要少一點(diǎn)。”程院長(zhǎng)說(shuō)。

“如果基層衛(wèi)生院基本藥物亂加價(jià)現(xiàn)象存在的話,那原因便是‘零差價(jià)’推行后,衛(wèi)生院經(jīng)營(yíng)困難不得已而為之。”河北某地衛(wèi)生院的王院長(zhǎng)(化名)告訴記者。

他對(duì)記者說(shuō),衛(wèi)生院本應(yīng)是政府主辦的公益機(jī)構(gòu)。這點(diǎn)在《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法(試行)》中有明確規(guī)定:“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的樞紐,是公益性、綜合性的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。”并要求“政府在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦好一所衛(wèi)生院”。

但在過(guò)去,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運(yùn)轉(zhuǎn)更多是靠賣(mài)藥來(lái)維持。

據(jù)報(bào)道,2010年河北省鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品收入占總收入的比重分別為60.56%和52.84%。(2010年河北并未推廣基本藥物制度——記者注)

王院長(zhǎng)表示,取消了藥品利潤(rùn)部分后,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將立刻面臨職工工資、設(shè)備投入、人才培養(yǎng)、正常運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)等一系列問(wèn)題。在面對(duì)這些問(wèn)題時(shí),衛(wèi)生院有三個(gè)選擇:

“第一個(gè)辦法是,如果基本藥物制度帶來(lái)的資金壓力過(guò)大,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以靠降低服務(wù)質(zhì)量、裁員等來(lái)壓縮運(yùn)營(yíng)成本。”王院長(zhǎng)說(shuō),“這顯然與新醫(yī)改的精神不符。”

“第二個(gè)辦法便是無(wú)視國(guó)家規(guī)定,衛(wèi)生院自尋財(cái)路,最直接的做法就是加價(jià)售藥。”

“第三個(gè)辦法,就只有讓衛(wèi)生院徹底回歸公益,由財(cái)政負(fù)擔(dān)運(yùn)營(yíng)費(fèi)用,我認(rèn)為這是最合適的辦法。”王院長(zhǎng)對(duì)記者說(shuō)。

王院長(zhǎng)最后的一個(gè)看法,在2009年衛(wèi)生部等九部門(mén)聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》中也有體現(xiàn)?！兑庖?jiàn)》中提到,實(shí)行零差價(jià)銷(xiāo)售后,衛(wèi)生院減少的收入由各地按照國(guó)家規(guī)定落實(shí)相關(guān)政府補(bǔ)助政策。

財(cái)政能否支撐起基層衛(wèi)生院

王院長(zhǎng)的一些看法與學(xué)者不謀而合。在中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬看來(lái),衛(wèi)生院的加價(jià)是因2009年國(guó)家逐步推行國(guó)家基本藥物制度后,一些衛(wèi)生院資金缺口巨大所致。

但朱恒鵬認(rèn)為,財(cái)政沒(méi)有能力對(duì)基層衛(wèi)生院做到足額補(bǔ)償。

在基本藥物制度推行后,朱恒鵬與同事在全國(guó)數(shù)個(gè)省區(qū)市展開(kāi)了調(diào)研。朱恒鵬發(fā)現(xiàn),基本藥物制度在實(shí)施的過(guò)程中存在很大困難,對(duì)于基層衛(wèi)生服務(wù)組織來(lái)說(shuō),面臨的首要困難是巨大的經(jīng)費(fèi)缺口。

在《基本藥物制度如何在基層落地》一文中,他以浙江省海寧市(縣級(jí)市)為例,分析了為何財(cái)政無(wú)力足額補(bǔ)償。

2009年,海寧市全部社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總的藥品收入是1.86億元,其中利潤(rùn)9000萬(wàn)元。按照基本藥物制度要求零差價(jià)銷(xiāo)售基本藥物后,將會(huì)產(chǎn)生9000萬(wàn)元的經(jīng)費(fèi)缺口,需要其他資金來(lái)進(jìn)行補(bǔ)償。

對(duì)于這9000萬(wàn)元經(jīng)費(fèi)缺口,縣級(jí)財(cái)政能夠提供的財(cái)政補(bǔ)償只有500萬(wàn)元。粗略估算,如果實(shí)施基本藥物制度形成的基層衛(wèi)生服務(wù)組織經(jīng)費(fèi)缺口全部由省、縣兩級(jí)財(cái)政全額補(bǔ)償?shù)脑?浙江省兩級(jí)財(cái)政年度支出需增加近百億元。

朱恒鵬認(rèn)為,即使作為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份,浙江地方財(cái)政對(duì)此亦力不從心。“以海寧為例,9000萬(wàn)元的財(cái)政補(bǔ)貼意味著當(dāng)?shù)刎?cái)政支出陡然增加4%多,地方財(cái)政根本沒(méi)有這個(gè)財(cái)力”,“我們?cè)诒本?、廣東、山東、江蘇、福建、廣西等地的調(diào)研,同樣支持上述結(jié)論”。

有鑒于此,朱恒鵬認(rèn)為,不如暫時(shí)允許衛(wèi)生院合法獲得賣(mài)藥利潤(rùn)。

在朱恒鵬撰寫(xiě)的題為《藥品零差價(jià)基層遇阻》的文章中指出,推行基本藥物制度以前,衛(wèi)生院藥品價(jià)格相對(duì)真實(shí)合理。

與二三級(jí)醫(yī)院不同,由于衛(wèi)生院所能提供的醫(yī)療服務(wù)不多,所以面臨著與零售藥店和診所的競(jìng)爭(zhēng)。為此,衛(wèi)生院會(huì)竭力壓低采購(gòu)價(jià)。盡管加價(jià)率平均達(dá)到100%,但由于采購(gòu)價(jià)很低,其零售價(jià)甚至還低于現(xiàn)在基本藥物制度實(shí)行后的政府招標(biāo)中標(biāo)價(jià)。對(duì)于這一點(diǎn),王院長(zhǎng)深表認(rèn)同,他說(shuō),“我們自己去批發(fā)的價(jià)格比大醫(yī)院低太多了。”

他說(shuō),與衛(wèi)生院的采購(gòu)價(jià)相比,二三級(jí)醫(yī)院的政府招標(biāo)價(jià)則明顯偏高。這是因?yàn)槎?jí)醫(yī)院采購(gòu)藥品普遍存在暗折和回扣的現(xiàn)象,而且暗折和回扣往往占到了藥品售價(jià)的40%~60%。

但在基本藥物制度實(shí)行后,基本藥物由省級(jí)政府統(tǒng)一招標(biāo),衛(wèi)生院就沒(méi)有再和藥商死纏爛打的資格。

因此朱恒鵬認(rèn)為,不如暫時(shí)允許衛(wèi)生院合法獲得賣(mài)藥利潤(rùn)。

朱恒鵬告訴記者此舉的具體做法:基本藥物制度中,省級(jí)集中招標(biāo)繼續(xù)進(jìn)行,以招標(biāo)價(jià)格作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高零售價(jià)。實(shí)際的藥品采購(gòu)價(jià)由衛(wèi)生院和配送商自主談判確定,政府不干預(yù)。零售價(jià)格亦由衛(wèi)生院自主確定,但明確規(guī)定不能超過(guò)省招標(biāo)價(jià)格。賣(mài)藥收益歸衛(wèi)生院所有,這樣衛(wèi)生院可以合法獲得賣(mài)藥收益,彌補(bǔ)財(cái)政補(bǔ)償?shù)牟蛔恪?/p>

他告訴記者,這種做法并沒(méi)有違背醫(yī)改方案精神,而且,人們得到的實(shí)惠未必比零差價(jià)制時(shí)小。

王院長(zhǎng)對(duì)此卻持保留意見(jiàn),“基本藥物制度的推廣不只是一筆經(jīng)濟(jì)賬,更是政治賬、民心賬?，F(xiàn)在網(wǎng)上罵醫(yī)生的那叫一個(gè)狠啊,好不容易有了一個(gè)群眾叫好的政策,可不能因噎廢食。對(duì)衛(wèi)生院暫時(shí)松綁,確實(shí)會(huì)讓我們好過(guò)些,但其他人肯定也想松綁,到時(shí)就難改革了。”

王院長(zhǎng)認(rèn)為,對(duì)衛(wèi)生院的足額補(bǔ)助,不是能不能的問(wèn)題,而是想不想的問(wèn)題。他告訴記者,政府可以此舉為契機(jī),減少不合理的支出。“我相信,擠一擠未必?cái)D不出來(lái)。今年河北就要推行基本藥物制度,政府制定了多項(xiàng)政策,保證足額資金支持。”