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社區(qū)隨訪:慢性病治療的利器

2012-06-30 09:24 來源:醫(yī)藥觀察家 點擊:

核心提示:隨著人口老齡化與疾病譜的變化,慢性病正嚴重危害著人類的生命健康,并已成為全球范圍內的重大公共衛(wèi)生問題。而高血壓、糖尿病等慢性病病人正是社區(qū)衛(wèi)生服務的重點人群,對其的隨訪工作能有效控制或穩(wěn)定慢性病患者的病情,從而大大減少慢性病并發(fā)癥的發(fā)生,保障居民的身心健康。

隨著人口老齡化與疾病譜的變化,慢性病正嚴重危害著人類的生命健康,并已成為全球范圍內的重大公共衛(wèi)生問題。而高血壓、糖尿病等慢性病病人正是社區(qū)衛(wèi)生服務的重點人群,對其的隨訪工作能有效控制或穩(wěn)定慢性病患者的病情,從而大大減少慢性病并發(fā)癥的發(fā)生,保障居民的身心健康。

與大醫(yī)院相比,社區(qū)隨訪具有得天獨厚的優(yōu)勢。首先,社區(qū)醫(yī)師能夠掌握轄區(qū)內每位患者的健康檔案,并了解患者的既往病史,其上門隨訪比大醫(yī)院方便得多;其次,社區(qū)衛(wèi)生服務機構和居民在平時的就診和開展的公共衛(wèi)生項目中對彼此已有了解,溝通起來比較方便,更利于隨訪工作的開展。 

而除其自身的優(yōu)勢外,社區(qū)隨訪也極其重要。以對高血壓患者的社區(qū)隨訪為例,相關調查顯示:社區(qū)醫(yī)療干預具有非常重要的作用,它使許多患者對高血壓病有了新的認識,執(zhí)行醫(yī)囑的依從性有了明顯提高,并改變了原來不良的生活習慣。

不過,受社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)展不平衡以及其它各種因素的影響,社區(qū)隨訪還存在很多實際問題,如:許多患者對慢性病的危害性認識不足;部分患者認為無自覺癥狀就不需治療;居民健康意識不強,沒認識到健康才是最大的財富;因年老健忘等因素不能規(guī)則服藥;家庭其他成員對慢性病患者關心不夠;因社會詐騙現(xiàn)象較多,一些居民對醫(yī)務人員存有戒備心理;因經濟窘迫導致未服藥或不規(guī)則服藥;少數(shù)地方政府及村組干部對社區(qū)衛(wèi)生工作認識不足、重視不夠。

當然,這些問題的產生有其歷史的必然性,也很難在短時間內全部解決,其有賴于政府對社區(qū)醫(yī)療支持力度的增強、媒體對其宣傳力度的加大,但更多的還在于社區(qū)自身能力的強化及社區(qū)內所有成員的積極參與。

案例高血壓的社區(qū)隨訪管理目的1、有效控制血壓,減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生,減少高血壓及其并發(fā)癥的發(fā)生,降低致殘率、死亡率;

2、及時評估治療效果,調整治療方案,使血壓穩(wěn)定維持在目標水平以下;

3、及時監(jiān)測血壓、其他危險因素以及并存的相關疾病的變化,及時發(fā)現(xiàn)病情變化,并及時轉院;

4、使不同情況的高血壓患者得到合理、有效的治療,同時減輕就醫(yī)負擔。

形式1、門診隨訪管理:社區(qū)醫(yī)務人員通過接診患者,結合隨訪要求進行檢查并記錄;

2、社區(qū)個體隨訪管理:社區(qū)醫(yī)務人員通過上門服務進行隨訪管理并記錄;

3、社區(qū)群體隨訪管理:社區(qū)醫(yī)務人員通過設立高血壓俱樂部等形式或利用各種活動場所(居委會、社區(qū)義診)開展群體隨訪。

內容1、血壓動態(tài)變化情況:指導患者定期測量血壓,鼓勵并指導患者測量和記錄血壓,分析和評價近期血壓控制情況;

2、健康行為改變情況:針對患者的不健康生活方式和危險因素,開展健康指導干預; 

3、藥物治療情況:了解藥物使用情況及不良反應,評價藥物治療效果,及時調整治療方案,提高患者治療依從性;

4、督促患者定期進行相關化驗檢查:根據(jù)管理要求督促患者定期進行相關檢查,及時發(fā)現(xiàn)靶器官損害與并存疾病,及時轉診。

級別的確定與調整高血壓患者隨訪要根據(jù)患者危險度分層情況,分別納入不同管理級別,按各級別不同要求進行隨訪。

1、首次評估與確定管理級別:患者因高血壓首次在社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診時,根據(jù)血壓高低、危險因素、靶器官損害及治療情況進行臨床評估,確定管理級別,進行相應級別管理;

2、年底評估與管理級別的調整:社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)師(全科醫(yī)師、責任醫(yī)師)應每年對分級管理的患者進行年度評估,根據(jù)隨訪記錄情況(全年血壓記錄、危險因素變化)確定新的管理級別。重新確定的管理級別與原管理級別不同的患者,應轉入新的管理級別進行管理。社區(qū)醫(yī)師對管理的患者應進行年度評估、匯總;

3、不定期評估調整管理級別:社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理的高血壓患者,出現(xiàn)病情變化、發(fā)生高血壓相關疾病時,應及時對患者進行臨床評估,重新確定管理級別,并按照新的級別管理要求進行隨訪管理。

Tags:社區(qū)衛(wèi)生 醫(yī)院

責任編輯:陳竹軒

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