杜絕藥品回扣要靠制度全面改革

目前北京有66家三甲醫(yī)院，而歸北京市市屬的是22家。這也體現(xiàn)了北京市公立醫(yī)院改革的復(fù)雜性，因?yàn)?/3的三甲級(jí)公立醫(yī)院分別歸屬衛(wèi)生部、學(xué)校、軍隊(duì)等部門(mén)，北京市政府能指揮得動(dòng)的只有1/3。

根據(jù)北京市醫(yī)改辦提供的材料測(cè)算，市民如果掛普通號(hào)，每次看病能夠節(jié)約11.45元。對(duì)于這個(gè)數(shù)據(jù)，韓曉芳解釋是一個(gè)估算值。進(jìn)入醫(yī)保的市民，掛一個(gè)普通號(hào)只需交2元，以前普通號(hào)的掛號(hào)費(fèi)是3元，因此節(jié)省一元。另外，按照2011年全年市民看病的費(fèi)用計(jì)算，平均每次就診購(gòu)藥，花在支付給醫(yī)院15%藥品加成上的費(fèi)用是10.45元。兩項(xiàng)合計(jì)，得出市民如果按照普通號(hào)交付醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，完成看病購(gòu)藥環(huán)節(jié)后將節(jié)省11.45元。

這項(xiàng)措施顯然截?cái)嗔酸t(yī)院通過(guò)藥品加成獲得收入的渠道，但是這對(duì)醫(yī)生看病中通過(guò)多開(kāi)藥，吃藥廠回扣的行為有沒(méi)有遏制呢？

“收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的措施不能杜絕醫(yī)生拿藥品回扣的現(xiàn)象，要想杜絕這個(gè)現(xiàn)象，需要公立醫(yī)院改革全面措施相互配合。”韓曉芳表示，北京公立醫(yī)院改革主要由醫(yī)院作為主體向下控制各項(xiàng)費(fèi)用。醫(yī)院對(duì)醫(yī)生制訂行為規(guī)范，并把考核指標(biāo)與各級(jí)開(kāi)支層層掛鉤。

具體地說(shuō)，醫(yī)院規(guī)定了各個(gè)科室的開(kāi)支額度，也規(guī)定了醫(yī)生給病人用藥量的限額。如果一個(gè)醫(yī)生給病人開(kāi)過(guò)多的藥，首先受到限額限制，其次如果他開(kāi)的費(fèi)用過(guò)高，將影響同科室其他人開(kāi)藥的額度，這種制度可以防止醫(yī)生過(guò)度開(kāi)藥、專(zhuān)開(kāi)貴的藥。

改革的醫(yī)院實(shí)行總額預(yù)付制度。這種制度就是按照“總額預(yù)算、定額管理、基金預(yù)付、超額分擔(dān)”的原則，比如以2010年試點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用為基礎(chǔ)，在適當(dāng)考慮增長(zhǎng)因素之后，確定2011年醫(yī)保定額管理指標(biāo)。醫(yī)院的支出如果超過(guò)定額指標(biāo)，則由醫(yī)保基金和醫(yī)院按比例分擔(dān)。這也是防止醫(yī)院開(kāi)支過(guò)大的一個(gè)措施。

另外，改革醫(yī)院的醫(yī)生收入將和他的工作效率、服務(wù)水平，甚至醫(yī)患關(guān)系一一掛鉤。比如，他遭到患者的投訴，這將影響他當(dāng)月的薪酬。“各種措施在一起，既要考核醫(yī)生的公益性指標(biāo)，也要考核他的利益性指標(biāo)。”韓曉芳解釋?zhuān)?ldquo;首先是要適當(dāng)滿(mǎn)足醫(yī)生的收入需求，要讓他們有更強(qiáng)的社會(huì)價(jià)值感，珍惜自己的職業(yè)，重視自己的崗位。”

對(duì)于這些綜合控制醫(yī)生獲得回扣的措施，有醫(yī)生表示了一定程度的懷疑。“一種病可以用幾種相互替代的藥，就好像你去買(mǎi)汽車(chē)，想買(mǎi)十幾萬(wàn)元的汽車(chē)，符合條件的有好幾個(gè)牌子，最終哪個(gè)牌子賣(mài)得好？可能還是要看經(jīng)銷(xiāo)商私下的讓利或者是優(yōu)惠哪個(gè)更讓你心動(dòng)。”王力舉例。

北京大學(xué)光華管理學(xué)院經(jīng)濟(jì)系教授、醫(yī)改專(zhuān)家劉國(guó)恩認(rèn)為，防止醫(yī)生吃回扣是一個(gè)社會(huì)現(xiàn)象，并非醫(yī)藥行業(yè)所獨(dú)有。而想解決這個(gè)問(wèn)題，其實(shí)還有待社會(huì)觀念和法制環(huán)境的整體進(jìn)步。

“醫(yī)藥代表給醫(yī)生回扣都用現(xiàn)金，如果我們的企業(yè)不鼓勵(lì)回扣，國(guó)家嚴(yán)格稅務(wù)制度，每個(gè)藥廠的每一筆支出都必須開(kāi)發(fā)票，那么醫(yī)藥代表就只有自己拿錢(qián)給醫(yī)生，他們可能這樣做嗎？”劉國(guó)恩說(shuō)。

法人治理結(jié)構(gòu)還在商議

公立醫(yī)院改革內(nèi)容繁雜，其中法人治理結(jié)構(gòu)也是一個(gè)引人注目的方面。此次北京參加試點(diǎn)的5家醫(yī)院中，友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院、兒童醫(yī)院將試點(diǎn)建立以理事會(huì)為核心的法人治理結(jié)構(gòu)。不過(guò)，對(duì)于記者的采訪要求，參與法人治理結(jié)構(gòu)改革的幾家醫(yī)院都表示方案尚不成熟，還沒(méi)到公開(kāi)的時(shí)候。

“法人治理結(jié)構(gòu)怎么樣合理，目前幾家醫(yī)院還在制定方案，沒(méi)有最終確定。”韓曉芳介紹，她認(rèn)為所謂公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，最重要的是要建立一個(gè)理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)和院長(zhǎng)這樣一個(gè)三角制約機(jī)制。

韓曉芳認(rèn)為，理事會(huì)主要要包括醫(yī)院管理層、職工代表，還要有居民代表，甚至包括一些社會(huì)賢達(dá)，至于國(guó)營(yíng)出資方的代表——醫(yī)院管理局是否一定要向理事會(huì)派駐理事，韓曉芳的看法是“不一定”。

“醫(yī)院管理局是管理國(guó)營(yíng)醫(yī)院的行政機(jī)構(gòu)，履行國(guó)家出資人的職責(zé)，有點(diǎn)像國(guó)資委，醫(yī)院一定要建立監(jiān)事會(huì)，由醫(yī)院管理局派若干監(jiān)事，同時(shí)，還必須向醫(yī)院派駐總會(huì)計(jì)師，這樣才能保證對(duì)國(guó)有資產(chǎn)的監(jiān)督。”

韓曉芳透露，目前友誼醫(yī)院和朝陽(yáng)醫(yī)院的理事會(huì)都在建立之中，雖然沒(méi)有最終定下來(lái)，但是理事長(zhǎng)已經(jīng)確定，分別由各自醫(yī)院的院長(zhǎng)擔(dān)任。

在財(cái)政方面投入，北京市相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，這就像一把雙刃劍，對(duì)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)既明確要給以財(cái)政補(bǔ)助，也同時(shí)明確要對(duì)基建規(guī)模予以合理控制。

“對(duì)于北京的公立醫(yī)院改革，還牽扯到人事制度改革等許多方面，十分復(fù)雜和棘手，關(guān)鍵是要大膽打破原有的利益格局，在改革過(guò)程中，公平和效率都要兼顧。”北京一家醫(yī)院的院長(zhǎng)如此評(píng)論。