基藥違規(guī)加價(jià)是一個(gè)表象，零差價(jià)遭受質(zhì)疑源于制度設(shè)計(jì)的不完善，因此，不管是政策還是市場(chǎng)，接下來都需要求變，也必然會(huì)變。

補(bǔ)償不到位引發(fā)違規(guī)加價(jià)

《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革三年總結(jié)報(bào)告》（下稱《報(bào)告》）近日出爐，引起了業(yè)界的廣泛關(guān)注。《報(bào)告》指出，我國(guó)醫(yī)改已經(jīng)如期全面完成各項(xiàng)任務(wù)，交出了一張惠及全民的中國(guó)答卷。其中，自2011年7月底基本藥物零差率銷售在政府辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)施，提前實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)，國(guó)家基本藥物制度初步建立，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)束了幾十年“以藥補(bǔ)醫(yī)”的歷史。

事實(shí)真的如《報(bào)告》所描述的一樣嗎？基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)真的結(jié)束了“以藥補(bǔ)醫(yī)”？不久前，有不少媒體曝出了基本藥物制度推行受阻的問題，基藥在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院被加價(jià)出售的情況頻出，最高達(dá)700%。

某衛(wèi)生院院長(zhǎng)指出，基層衛(wèi)生院基本藥物亂加價(jià)現(xiàn)象存在，是由于“零差價(jià)”推行后，衛(wèi)生院經(jīng)營(yíng)困難不得已而為之。取消了藥品利潤(rùn)部分后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將立刻面臨職工工資、設(shè)備投入、人才培養(yǎng)、正常運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)等一系列問題。 根據(jù)中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度在實(shí)施的過程中存在很大困難，對(duì)于基層衛(wèi)生服務(wù)組織來說，面臨的首要困難是巨大的經(jīng)費(fèi)缺口。在朱恒鵬看來，衛(wèi)生院加價(jià)是因2009年國(guó)家逐步推行國(guó)家基本藥物制度后，一些衛(wèi)生院資金缺口巨大所致。而財(cái)政沒有能力對(duì)基層衛(wèi)生院做到足額補(bǔ)償，不如暫時(shí)允許衛(wèi)生院合法獲得賣藥利潤(rùn)。

“國(guó)家執(zhí)行基藥招標(biāo)，對(duì)中標(biāo)藥品在基層醫(yī)院執(zhí)行零差價(jià)銷售，部分省份因?yàn)樨?cái)政補(bǔ)償不到位，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了生存困難，餓死不如犯法，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)違規(guī)加價(jià)的現(xiàn)象。”本報(bào)特約觀察家、上?？刀髫愥t(yī)藥有限公司銷售經(jīng)理劉新忠表示，基藥品種大部分為常見藥，價(jià)格相對(duì)便宜，且各省中標(biāo)規(guī)則差異大，經(jīng)常出現(xiàn)中標(biāo)和失標(biāo)的循環(huán)，導(dǎo)致生產(chǎn)企業(yè)的規(guī)模效應(yīng)無法發(fā)揮，利潤(rùn)率和利潤(rùn)絕對(duì)值低，生產(chǎn)積極性不高，中標(biāo)產(chǎn)品到達(dá)率低，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際可用藥品數(shù)量大幅減少，影響患者就診，出現(xiàn)抓住一個(gè)患者就抓收益的現(xiàn)象。

劉新忠還認(rèn)為，由于集中采購(gòu)（集中付款）沒有得到有效推進(jìn)，對(duì)于相對(duì)偏僻的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，商業(yè)不愿意送貨，衛(wèi)生院為了能及時(shí)付款并采購(gòu)到需要的藥品，不得不采用加價(jià)的辦法實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)，確保衛(wèi)生院的運(yùn)行需要。

被質(zhì)疑的基藥“零差價(jià)”

如此看來，面對(duì)基藥加價(jià)的問題，只有國(guó)家財(cái)政補(bǔ)償真正落實(shí)到位了，才能從根源上杜絕違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。不過，更關(guān)鍵的是，對(duì)于基藥零差率銷售，“違規(guī)加價(jià)”只是一種表象，真正存在的問題是制度還不夠完善。

 “基藥零差率銷售是國(guó)家基本藥物制度建設(shè)的重要部分，其目的是為了讓利患者，為了解決‘看病貴、看病難’的問題，但前提是必須保障基層醫(yī)生的利益，只有平衡好二者的關(guān)系，才能真正將制度執(zhí)行下去。”劉新忠如是說。

中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)于明德曾指出，零差率等于零積極性。在醫(yī)生的利益沒有得到保障的情況下，零差率銷售會(huì)導(dǎo)致基層醫(yī)生不去主動(dòng)、積極地執(zhí)行國(guó)家政策。因此，不管是基本藥物制度還是零差率銷售都必須進(jìn)一步完善。

不過，在劉新忠看來，醫(yī)生的積極性的發(fā)揮在于其勞動(dòng)成果得到肯定，獲取必要的收益，實(shí)際上積極性的發(fā)揮和零差率的關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)，如何發(fā)揮醫(yī)生的積極性最主要的是提升醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療條件，患者數(shù)量的增多自然能帶來收益的增加。比如雙向診療制度的建立和執(zhí)行，需要政策的引導(dǎo)，也需要規(guī)模醫(yī)院的支持，如果真正建立起小病進(jìn)社區(qū)的有效機(jī)制，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為廣大人民健康的第一道守護(hù)的話，醫(yī)生的積極性自然得到有效的發(fā)揮。

朱恒鵬建議，在基本藥物制度中，省級(jí)集中招標(biāo)繼續(xù)進(jìn)行，以招標(biāo)價(jià)格作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高零售價(jià)。實(shí)際的藥品采購(gòu)價(jià)由衛(wèi)生院和配送商自主談判確定，政府不干預(yù)。零售價(jià)格亦由衛(wèi)生院自主確定，但明確規(guī)定不能超過省招標(biāo)價(jià)格。賣藥收益歸衛(wèi)生院所有，這樣衛(wèi)生院可以合法獲得賣藥收益，彌補(bǔ)財(cái)政補(bǔ)償?shù)牟蛔?。他認(rèn)為，這種做法并沒有違背醫(yī)改方案精神，而且人們得到的實(shí)惠未必比零差價(jià)制時(shí)小。

綜合來看，基藥零差率銷售本意是好的，但由于制度設(shè)計(jì)沒有全面考慮到各方的需求和利益，進(jìn)而導(dǎo)致推行中出現(xiàn)種種問題。但任何改革必然都會(huì)經(jīng)歷陣痛，必然會(huì)犧牲部分集團(tuán)的利益，其中的取舍需要深思，并在執(zhí)行過程中不斷修正和完善。

獨(dú)家觀察

基藥“求變”

不可否認(rèn)，新醫(yī)改施行三年，取得了不錯(cuò)的成績(jī)，特別是基礎(chǔ)醫(yī)療保障方面，藥品降價(jià)幅度大、看病報(bào)銷多，老百姓確實(shí)有所受益。而作為新醫(yī)改的五項(xiàng)重點(diǎn)之一，國(guó)家基本藥物制度發(fā)揮著不容忽視的作用。但在成績(jī)背后，更應(yīng)該看到的是，目前的基藥制度還存在不完善之處，基藥違規(guī)加價(jià)、招標(biāo)唯低價(jià)是取等，都反映出了制度必須有所“動(dòng)作”。

業(yè)界普遍認(rèn)為，就現(xiàn)狀來看，唯價(jià)取勝的招標(biāo)體系必須得到有效改善，在杜絕假劣藥的同時(shí)也可以提升生產(chǎn)企業(yè)的積極性；基藥用藥目錄有待增加，特別是療效確切、臨床必須的專科用藥應(yīng)納入基藥目錄內(nèi)；部分省份基層醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員的綜合業(yè)務(wù)能力還是跟不上醫(yī)改的步伐，患者不愿意到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的問題得不到有效的解決。

不過，就政策層面而言，國(guó)家也正在進(jìn)一步加強(qiáng)基本藥物制度的推行，比如年底前將公布2012版的基本藥物目錄，擴(kuò)大基藥的用藥范圍；對(duì)基層醫(yī)生隊(duì)伍的建設(shè)也在加強(qiáng)，不管是基層醫(yī)生數(shù)量的增加還是業(yè)務(wù)能力的提升；財(cái)政投入也在不斷加大，將會(huì)使得這一惠民工作不斷完善推進(jìn)。

國(guó)家接下來的動(dòng)作正是基本藥物制度“求變”的具體表現(xiàn)，可以預(yù)見，在逐步的推行過程中，盡管仍然會(huì)存在這樣那樣的問題，但基本藥物制度必定會(huì)不斷地得到完善，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)新的突破，這也會(huì)導(dǎo)致整個(gè)基層藥品市場(chǎng)發(fā)生巨大變化。

對(duì)于廣大的基藥生產(chǎn)企業(yè)而言，或許如今是“黎明前最黑暗的時(shí)刻”，正在受到煎熬，但只要能夠堅(jiān)持下去，存活下去，穩(wěn)住自己基層醫(yī)療市場(chǎng)的位置，今后必然可以分得一杯羹。因?yàn)樵诨鶎佑盟幨袌?chǎng)不斷規(guī)范和透明之下，政策和市場(chǎng)雙重作用將導(dǎo)致新一輪的洗牌，“剩者”才能為王。