降糖藥:沒有最好,只有最適合
核心提示:每種降糖藥都各有特點(diǎn),每位患者病情也千差萬(wàn)別,在具體用藥時(shí),一定要對(duì)兩者加以充分的考慮,從而做出最合理的選擇。對(duì)于糖尿病患者而言,沒有“最好”的藥物,只有“最適合”的藥物。
每種降糖藥都各有特點(diǎn),每位患者病情也千差萬(wàn)別,在具體用藥時(shí),一定要對(duì)兩者加以充分的考慮,從而做出最合理的選擇。對(duì)于糖尿病患者而言,沒有“最好”的藥物,只有“最適合”的藥物。
糖尿病患者從患病起,就意味著今后要與降糖藥終生相伴,而科學(xué)合理地選用藥物對(duì)控制病情至關(guān)重要。降糖藥物的品種非常多,如何正確選擇成了擺在基層醫(yī)生面前的一道難題。
眾所周知,每類藥物的特性均不相同,每個(gè)患者的病情也是千差萬(wàn)別。作為臨床醫(yī)生,既要熟悉臨床上各種降糖藥物的特性(如起效快慢、藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短、代謝特點(diǎn)、降糖效力、服藥方式及不良反應(yīng)等),又要了解患者的具體病情(如患者年齡、胖瘦、肝腎功能、血糖譜特點(diǎn)、服藥依從性等),只有做到知己知彼,才能百戰(zhàn)不殆。
那么,臨床醫(yī)生究竟該如何根據(jù)患者的病情選擇最適合的藥物呢?主要有以下幾條標(biāo)準(zhǔn):
1.按糖尿病類型選擇藥物
1型糖尿病患者必須終生使用胰島素,而2型糖尿病患者在飲食、運(yùn)動(dòng)及口服降糖藥治療效果不佳,或出現(xiàn)嚴(yán)重的急性并發(fā)癥(如糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲昏迷、乳酸酸中毒等)或慢性并發(fā)癥(糖尿病視網(wǎng)膜病變、尿毒癥等),或處于應(yīng)激狀態(tài)(如嚴(yán)重感染、急性心梗、腦卒中等),大中型手術(shù)圍手術(shù)期及圍孕產(chǎn)期也必須使用胰島素治療。除上述情況外,2型糖尿病患者應(yīng)考慮使用口服降糖藥。
2.按患者體型選擇藥物
理想體重(公斤)=身高(厘米)-105,如果實(shí)際體重超過(guò)理想體重10%,則認(rèn)為體形偏胖,首選雙胍類或糖苷酶抑制劑降糖藥,因?yàn)樵擃愃幬镉形改c道反應(yīng)和體重下降的不良反應(yīng),對(duì)于超重或肥胖患者來(lái)說(shuō),正好化害為利。如果實(shí)際體重低于理想體重的10%,則認(rèn)為體形偏瘦,應(yīng)該優(yōu)先使用胰島素促分泌劑(包括磺脲類和苯甲酸衍生物),因?yàn)樵擃愃幬镉兄麦w重增加的不良反應(yīng),對(duì)于消瘦者很合適?!?/p>
3.按高血糖類型選擇藥物
如果餐后血糖高,而空腹血糖正常,則首選-糖苷酶抑制劑(如阿卡波糖)或格列奈類。如果空腹血糖高,而餐后血糖大致正常,則可選擇格列美脲、二甲雙胍緩釋片等長(zhǎng)效降糖藥物。如果空腹和餐后血糖都高,治療開始即可聯(lián)合使用兩種作用機(jī)理不同的口服藥物,如“磺脲類+雙胍類降糖藥”或者“-糖苷酶抑制劑+雙胍類降糖藥”等。
另外,對(duì)于初治時(shí)空腹血糖13.9mmol/L、隨機(jī)血糖16.7mmol/L的患者,可給予短期胰島素強(qiáng)化治療,消除葡萄糖毒性作用后再改用口服降糖藥?!?/p>
4.按有無(wú)其他疾病選擇藥物
如果患者合并肥胖、高血壓、高血脂、冠心病等疾病,首先考慮使用雙胍類、糖苷酶抑制劑或者吡格列酮,這些藥物既可降低血糖,又能改善心血管病的危險(xiǎn)因素。如果患者有胃腸道疾病,最好不要使用雙胍類和糖苷酶抑制劑。如果患者有嚴(yán)重肝腎功能不全以及慢性支氣管炎、肺氣腫等慢性缺氧性疾病,禁用雙胍類藥物,以免引起乳酸酸中毒。如果患者有心功能不全、浮腫,禁用噻唑烷二酮類。如果患者有輕度腎功能不全,最好選用主要經(jīng)膽道排泄的降糖藥如瑞格列奈、格列喹酮。如果患者有嚴(yán)重的心肺肝腎等全身性疾病,則最好使用胰島素治療。
5.按年齡大小選擇藥物
鑒于老年人肝腎等臟器生理功能減退,對(duì)藥物的耐受性差,加之肝糖原儲(chǔ)備不足,因而低血糖風(fēng)險(xiǎn)高且危害大,因此,老年患者不宜選用長(zhǎng)效、強(qiáng)力降糖藥物(如格列本脲),而應(yīng)選擇降糖效果溫和、服用方便降糖藥物(如瑞格列奈、格列喹酮),而且一定要從小劑量開始。此外,為安全起見,老年人的血糖控制目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)放寬。兒童糖尿病還是以胰島素治療為主,二甲雙胍是目前唯一被批準(zhǔn)用于治療兒童糖尿病的口服降糖藥?! ?/p>
除了前面提到的五條標(biāo)準(zhǔn)外,在選擇降糖藥物時(shí),還要考慮到患者的經(jīng)濟(jì)條件以及治療的依從性。對(duì)于經(jīng)濟(jì)不寬裕的患者,要?jiǎng)┝窟x擇性價(jià)比高的降糖藥物,不讓患者因經(jīng)濟(jì)原因而中斷治療。對(duì)于經(jīng)常出差,進(jìn)餐不規(guī)律或者記性較差的患者,最好選擇每天只需服藥一次的藥物,這樣患者的順應(yīng)性會(huì)更好。
總之,糖尿病治療不能人云而云,一定要講究科學(xué),堅(jiān)持個(gè)體化用藥,即應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的病情特點(diǎn),合理選擇藥物的種類、劑量、劑型和搭配?!?/p>
細(xì)節(jié)提醒
1.口服降糖藥一般應(yīng)從小劑量開始,逐漸加大劑量,直至血糖達(dá)到理想控制標(biāo)準(zhǔn)。
2.當(dāng)采用一般治療劑量單一用藥治療不能良好地控制血糖時(shí),不宜再盲目增加劑量,而宜及早選用兩種或者兩種以上作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合治療,通過(guò)藥物的協(xié)同作用達(dá)到最佳的治療效果及最少的不良反應(yīng)。但同一機(jī)制的降糖藥物不得聯(lián)合應(yīng)用(如格列本脲與格列齊特不得聯(lián)用)。
3.經(jīng)過(guò)足量、聯(lián)合口服降糖藥物治療,血糖仍達(dá)不到理想水平時(shí),即可以認(rèn)為是口服降糖藥失效,應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。
4.中藥的降糖作用偏弱,因此,只能作為一種輔助降糖治療。雖然中藥的副作用較小,但絕非無(wú)任何毒副作用。所以,中藥也不可濫用,而應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下辨證施治、科學(xué)選用。
責(zé)任編輯:中國(guó)醫(yī)藥網(wǎng)
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