隨著新醫(yī)改的推進，醫(yī)療保險在我國人口中的覆蓋面有了飛速擴展，覆蓋深度也得到逐步提高，醫(yī)保支付的費用在整個醫(yī)療費用中的比重有了顯著增長。醫(yī)保對于醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品供方的意義、對于病人的風(fēng)險保護作用變得越來越重要。與此同時，許多地方曾經(jīng)大量結(jié)余的醫(yī)保經(jīng)費，現(xiàn)在開始吃緊，醫(yī)保管理部門已感受到越來越大的經(jīng)費壓力。在此背景下，醫(yī)保部門開始重視對醫(yī)療支付方式的改革，希望由此達到控制醫(yī)療費用的過快增長、提高醫(yī)療費用使用效率的目的。實際上，這也是許多國家推進醫(yī)療支付方式改革的根本動力和原因。

按醫(yī)療服務(wù)的項目收費/支付是一種傳統(tǒng)的支付方式。在這種支付方式下，醫(yī)療服務(wù)供方不承擔任何費用風(fēng)險，而完全由支付方來承擔。在醫(yī)療費用主要由個人承擔、醫(yī)療保險還不占重要地位的情況下，病人有限的支付能力限制著醫(yī)療服務(wù)方所能得到的支付水平，使得醫(yī)療費用無法過度增長。然而，在醫(yī)保發(fā)揮的作用越來越大的情況下，病人本身控制醫(yī)療費用的動力下降或消失，同時醫(yī)療服務(wù)方獲得費用支付的可能性極大增長，在醫(yī)患雙方都沒有控制醫(yī)療費用動力的情況下，醫(yī)療費用的過快增長便成為一種必然現(xiàn)象。因此，單純按項目付費這種傳統(tǒng)支付方式，已不適用于醫(yī)保費用的支付，改革成為必然。

與我國新醫(yī)改相類似，美國麻省從2006年開始的全民醫(yī)保改革，以及2010年開始實施的奧巴馬醫(yī)改計劃，都是以擴大醫(yī)保覆蓋面為主要目標的，其目前的醫(yī)保覆蓋面已達到整個人口的98%，下一步醫(yī)改的主要目標便是控制醫(yī)療費用——全民醫(yī)保與控制醫(yī)療費用是兩個緊密相連的任務(wù)，如果不能合理控制醫(yī)療費用的過快增長，全民醫(yī)保便無法持續(xù)。

從以上分析來看，似乎控制醫(yī)療費用是醫(yī)療支付方式改革的當然目標。然而，任何服務(wù)和產(chǎn)品都是由數(shù)量和質(zhì)量組成的統(tǒng)一體。控制醫(yī)療費用需要控制醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品的數(shù)量，但數(shù)量的減少應(yīng)當以保證一定的質(zhì)量為前提。由于醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果具有不確定性，質(zhì)量始終是醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵，因此任何控制醫(yī)療費用的辦法都需要確保不以降低質(zhì)量來換取費用的節(jié)省。如果費用控制犧牲了醫(yī)療質(zhì)量，這必然會引起病人和醫(yī)療服務(wù)方的反對，這種費用控制便會失去人們的支持，從而不具有可持續(xù)性。

綜上所述，支付方式改革的目標不僅是控制醫(yī)療費用，還需要保證一定的醫(yī)療質(zhì)量。換言之，在既定質(zhì)量下盡可能減少費用，或在費用既定條件下盡可能提高醫(yī)療質(zhì)量，這種質(zhì)量與費用之比便是我們通常所說的性價比，即價值。因此，提高醫(yī)療服務(wù)的價值才應(yīng)當是支付方式改革的目標，而非單純追求控制醫(yī)療費用。

支付方式改革的目標

提高醫(yī)療服務(wù)的價值需要有三個基本環(huán)節(jié)或條件。支付方式改革只是其中的一個環(huán)節(jié)。

第二個更為基本的環(huán)節(jié)是了解和衡量醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。我們首先需要通過專家的研究來選擇和確定一批比較成熟和穩(wěn)定的質(zhì)量指標，然后對質(zhì)量信息進行收集、處理和分析，最后建立公布質(zhì)量信息的平臺，以此推動對醫(yī)療服務(wù)方的質(zhì)量進行比較和分析。質(zhì)量信息本身既包括客觀性的技術(shù)內(nèi)容，還應(yīng)當包括病人對于醫(yī)療服務(wù)過程的主觀感受和評價。

提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量除了需要有明確的衡量指標和具體信息之外，還需要配合以相應(yīng)的經(jīng)濟激勵機制。傳統(tǒng)的按服務(wù)項目付費方式，激勵醫(yī)療服務(wù)方追求數(shù)量增長：提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量越多，得到的補償便越大。對此，在按服務(wù)項目付費不變的情況下，可以通過一個按績效支付的補充部分，來減緩追求數(shù)量的動力，同時增加追求質(zhì)量的激勵。

當我們從按服務(wù)項目支付轉(zhuǎn)變?yōu)槔壥降闹Ц斗绞綍r，醫(yī)療服務(wù)方開始承擔部分醫(yī)療費用的風(fēng)險，這時醫(yī)療服務(wù)方便會產(chǎn)生控制醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和使用便宜服務(wù)項目的動力。如果沒有相應(yīng)的質(zhì)量監(jiān)督和績效考核措施，醫(yī)療服務(wù)方便存在著通過降低，甚至犧牲醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量來獲得醫(yī)療費用節(jié)約的動機和可能。當采用按人頭支付或總額支付，醫(yī)療服務(wù)方承擔了所有醫(yī)療費用的風(fēng)險時，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和績效考核變得更為重要。因此，在追求醫(yī)療服務(wù)價值的過程中，質(zhì)量考核與支付方式改革是兩個相輔相成、互為條件的環(huán)節(jié)。

追求醫(yī)療價值的第三個環(huán)節(jié)是醫(yī)療服務(wù)組織方式的改革。按服務(wù)項目支付可以與任何醫(yī)療服務(wù)的組織方式共存，但是捆綁式的支付方式向醫(yī)療服務(wù)組織方式提出了新的要求。例如，當住院治療采取按病種支付時，醫(yī)院內(nèi)部的各個科室之間便需要協(xié)調(diào)配合，加快病人住院治療的流程，使得病人能夠順利、盡早出院。當捆綁的支付范圍超過一個具體的醫(yī)療單位時，不僅需要在相關(guān)的醫(yī)療單位之間進行協(xié)調(diào)，而且病人需要與相關(guān)的醫(yī)療單位保持一種穩(wěn)定的關(guān)系。例如，按人頭支付需要病人與醫(yī)療服務(wù)方保持穩(wěn)定的聯(lián)系，如果病人到處隨意就醫(yī)，醫(yī)療服務(wù)方便無法承擔該病人的醫(yī)療費用風(fēng)險。

按人頭支付或總額預(yù)算支付需要有一個比較大的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)配套，才能使病人與這個系統(tǒng)，而不是與某一個醫(yī)療單位保持固定聯(lián)系。在這個醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部需要對病人的治療進行協(xié)調(diào)，同時這個系統(tǒng)作為一個整體來共同承擔醫(yī)療費用風(fēng)險。這種醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)可以是一個實體性質(zhì)的，也可以是一個虛體性質(zhì)的。在虛體性質(zhì)的醫(yī)療系統(tǒng)中，各個醫(yī)療單位仍然保持經(jīng)濟和組織上的獨立，只是在治療上進行協(xié)調(diào)，共同承擔有關(guān)病人的醫(yī)療經(jīng)費。

綜上所述，質(zhì)量指標、支付方式和醫(yī)療組織方式組成了追求醫(yī)療服務(wù)價值的三個基本要素。三者相輔相成，形成一個完整的系統(tǒng)。

追求醫(yī)療價值的三個環(huán)節(jié)

支付方式改革的現(xiàn)實選擇

按服務(wù)項目支付的弊病在于，醫(yī)療服務(wù)方不承擔任何費用風(fēng)險，具有刺激醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和增加醫(yī)療費用的激勵。但是，按服務(wù)項目支付也有好處，即醫(yī)療服務(wù)方不具有限制醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和降低服務(wù)質(zhì)量的動力，同時這種支付方式在管理上簡單，在服務(wù)組織方式上也不需要做什么變化。在現(xiàn)有的按項目支付方式不變的情況下，為了克服其弊病，可以按照上述分析，引入一個按績效支付的部分，同時還可以增加一種總額預(yù)算的控制。

一般的做法是，在開始階段，績效支付部分占整個支付總額的5%~10%。即支付方只支付90%的醫(yī)療費用，另外的10%根據(jù)績效考核的結(jié)果來支付，這10%，績效考核成績不佳的醫(yī)療服務(wù)者可能一點也拿不到，績

效優(yōu)越者可能拿到高于10%的額外補償。還可以根據(jù)條件，逐步加大績效支付在整個支付額中的比重。

總額預(yù)算可以在醫(yī)療費用的歷史水平基礎(chǔ)上，適當考慮一些因素來加以調(diào)節(jié)，如物價變化、病人服務(wù)量變化、疾病結(jié)構(gòu)變化等。這樣一來，即使保留現(xiàn)有的按項目支付方式，我們實際使用的支付方法也增添了新的內(nèi)容，即包含了兩種或三種成分：服務(wù)項目、績效考核、總額預(yù)算。具體組合可以有三種形式：按服務(wù)項目加績效考核；按服務(wù)項目加總額預(yù)算；同時包含三種成分。

這種雙軌制或三軌制的好處在于：第一，一方面增加了提高醫(yī)療費用使用效率的激勵，另一方面其操作和管理比較簡便，不需要另起爐灶。第二，由于醫(yī)療服務(wù)方承擔的風(fēng)險并沒有捆綁支付方式那么大，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的動機不強，對病人不會產(chǎn)生明顯影響。第三，在這種組合型的支付結(jié)構(gòu)下，醫(yī)療組織也不需要做很大調(diào)整，具有很強的可操作性，不需要具備很強的配套條件。當質(zhì)量監(jiān)控和醫(yī)療組織方式這兩個方面的條件逐步完善時，各地可以向更為復(fù)雜的支付方式轉(zhuǎn)化。

（作者系中歐國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任）

微博互動

秋霖：醫(yī)療支付制度改革就是針對控費提出的。質(zhì)量高、費用低則無需改革；質(zhì)量高、費用高或質(zhì)量低、費用高，則改革支付制度以控費；質(zhì)量低，費用低，則增加費用即可，無須支付制度改革。支付制度改革也可以促進醫(yī)療質(zhì)量提高，可以同時實現(xiàn)控費和增質(zhì)。但控費是首要目的。

昕文：當然，醫(yī)改不能頭痛醫(yī)腳，只以一個價值作為衡量的標準。其實人們負擔過重不是醫(yī)療費用過高，而是醫(yī)保承擔過少。  

南人北居：支付制度改革只能以控制費用為首要目標，保障質(zhì)量更多的須依賴于內(nèi)部運行機制（特別是收入分配機制）、外部監(jiān)管或治理機制來實現(xiàn)。

凡草：總額預(yù)付必須搭配其他支付方式，才是完整的支付制度。雙軌制或三軌制的支付制度聽上去很理想，但績效考核太復(fù)雜。

典醫(yī)：醫(yī)療質(zhì)量是分母，醫(yī)療價格是分子，顛倒不得。 

涌留：之前關(guān)于支付方式那些優(yōu)點的論述，也是各種機制疊加在一起的效果，而不是支付方式單獨取得的效果。國家現(xiàn)在試圖給試點一些自主權(quán)，不知道能自主到啥程度。 

楠言：現(xiàn)在任何一種支付方式都無法改變中國現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較差的局面，因為醫(yī)患供需差距太大。支付方式的改變只能相對緩解弱勢群體“看病難、看病貴”的問題，做到相對的公平。按病種付費，可能會引起廠商的介入，總額預(yù)付可能會遇到人均分配不公的情況，所以說相比于總額預(yù)付和按病種付費，可能按人頭付費的模式會更加公平。

按人頭附加+按病種付費，可能是一種相對完善的模式，但在公平的前提下，操作起來會特別復(fù)雜。

風(fēng)杰：提高醫(yī)療服務(wù)價值才應(yīng)當是支付方式改革的目標——我覺得，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量可以成為所有改革的目標。