大病保險市場開放謀求多贏
核心提示:8月30日,國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監(jiān)會等六部門聯(lián)合制定的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見(發(fā)改社會[2012]2605號)》(以下簡稱《意見》)正式發(fā)布。
8月30日,國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監(jiān)會等六部門聯(lián)合制定的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見(發(fā)改社會[2012]2605號)》(以下簡稱《意見》)正式發(fā)布?!兑庖姟分赋觯ㄟ^政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標(biāo),中標(biāo)后以保險合同形式承辦大病保險,承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險,自負(fù)盈虧。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。這一文件的發(fā)布,使商業(yè)保險公司成為此次政策調(diào)整的最大受益者。
有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為,這是繼鼓勵和引導(dǎo)社會資本辦醫(yī)后,政府主導(dǎo)與市場機制相結(jié)合的模式再次出現(xiàn)在新醫(yī)改的進程中。那么,目前我國商保服務(wù)是不是符合大病保險的需求?大病保險帶給商保的只是“香甜的大蛋糕”嗎?
補齊大病保障“短板”
大病保障的確是目前我國醫(yī)療保障的“短板”。國家發(fā)展改革委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛指出:“目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低,制度還不夠健全。比較突出的問題是,人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用后個人負(fù)擔(dān)仍比較重,存在‘一人得大病,全家陷困境’的現(xiàn)象。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊短板。”
在過去的30年,癌癥、慢性病等重大非傳染性疾病發(fā)病率逐年上升。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計:僅2005年癌癥就造成超過189萬中國人死亡,其中超過118萬人年齡不到70歲,預(yù)計到2030年癌癥將位居中國居民致死原因的首位。而目前重大疾病的治療費用都比較昂貴,平均治療花費一般都在10萬元以上。根據(jù)中國保險網(wǎng)的一份重大疾病費用調(diào)查顯示:癌癥目前國內(nèi)治療花費約在5萬~20萬元,平均費用12萬元;惡性腎功能衰竭平均每次治療費用435元,一年5.5萬元,如果要腎移植,手術(shù)費用則在10萬元以上;腦中風(fēng)治療平均花費8萬元;急性心肌梗塞即使早期發(fā)現(xiàn),其治療花費也在12萬元,血管復(fù)通手術(shù)費平均9萬元。
隨著我國人口老齡化的發(fā)展,癌癥等重大疾病給群眾帶來了越來越沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。2011年,全國城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資約為4.2萬元,全國城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員年平均工資約為2.5萬元,農(nóng)民的家庭年均收入3.9萬元。與上述動輒10萬元以上的重大疾病治療費用相比,顯然差之甚遠。
城鄉(xiāng)居民大病保險,正是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排,可以進一步放大保障效用,是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸,是對基本醫(yī)療保障的有益補充。大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人,所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?;?、新農(nóng)合基金中劃出,不再額外增加群眾個人繳費負(fù)擔(dān)。
為保障大病保險工作順利開展,確保商業(yè)保險機構(gòu)為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)的大病保險保障,國務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人近日表示,政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理以及監(jiān)管指導(dǎo)。而《意見》也對參與大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)提出了具體要求,包括三個方面:一是制定了商業(yè)保險機構(gòu)的基本準(zhǔn)入條件。要求承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算等等。二是規(guī)范大病保險招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。要求遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率,建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。三是要求商業(yè)保險機構(gòu)不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù),確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢,為參保人提供異地結(jié)算等服務(wù)。
政府商保各有預(yù)期
將商業(yè)保險引進到大病保障,政府和商保公司各有預(yù)期。
孫志剛認(rèn)為,利用商業(yè)保險來解決大病保障主要具有幾個優(yōu)勢:第一,能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)特點,加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約。第二,可以借助商業(yè)保險機構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點,間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次,增強抗風(fēng)險能力,提高服務(wù)水平,放大保障效應(yīng)。第三,利用商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機制,有利于促進提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。此外,這也有助于促進健康保險業(yè)發(fā)展,推動構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。
具體而言,商業(yè)保險機構(gòu)對比政府辦醫(yī)保機構(gòu),在醫(yī)保管理的專業(yè)性、積極性方面都具有一定優(yōu)勢。在專業(yè)性方面,商業(yè)保險機構(gòu)在風(fēng)險測算、保險精算、理賠網(wǎng)點和管理人員的操作經(jīng)驗上都普遍優(yōu)于大多數(shù)政府醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)??梢怨?jié)省相應(yīng)管理費用,增加機構(gòu)管理效率。更關(guān)鍵的是,商業(yè)保險機構(gòu)擁有強烈的降低運行成本、控制醫(yī)療費用的欲望。政府醫(yī)保經(jīng)辦人員屬于政府工作人員,醫(yī)保的結(jié)余多寡、運營成本的高低與其自身沒有直接利益關(guān)系,缺乏相應(yīng)的降費動力。醫(yī)保商辦更能加強對于過度醫(yī)療、騙保等行為的制約,從而確保醫(yī)保資金的高效運行。引入商業(yè)保險,還可以通過“鯰魚效應(yīng)”提升醫(yī)保領(lǐng)域的整體服務(wù)水平。
記者也了解到,商業(yè)保險機構(gòu)目前的盈利狀況并不理想。2008年,人保健康、平安健康、昆侖健康、瑞福德健康四家專業(yè)健康保險公司的健康險業(yè)務(wù)的保費收入為131.31億元,占整個健康險業(yè)務(wù)市場的22.43%,許多非專業(yè)健康保險公司的健康險業(yè)務(wù)要比專業(yè)健康公司做得好。而且分析人士認(rèn)為,保險公司與社保機構(gòu)的利益不同,保險公司以保險合同形式承辦大病保險,承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險,自負(fù)盈虧;政府遵循收支平衡、保本微利的原則,控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率,且相關(guān)信息需向社會公開。因此保險公司在大病保險方面可能取得的利潤非常有限。
盡管如此,不少商業(yè)保險機構(gòu)仍對大病保險顯示出濃厚的興趣,為什么明明賺不了多少錢,還想要參與呢?這是因為:一方面,保險公司的積極性來自擴大醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)模后帶來的成本攤平;另一方面,保險公司還可以在經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,對整個醫(yī)療需求人群進行全面了解并建設(shè)數(shù)據(jù)庫,避免了商業(yè)風(fēng)險,并且將取得在經(jīng)辦區(qū)域內(nèi)得天獨厚甚至是排他性的商業(yè)信任,可以為其他商業(yè)保險產(chǎn)品打開銷路。
服務(wù)轉(zhuǎn)型路途遙遠
由中國保險行業(yè)協(xié)會、中國社科院課題組共同組織編寫的《中國健康保險發(fā)展報告》披露:按照不同口徑估計,2015年,健康保險潛在的市場需求在2520億元~1.036萬億元,前景很美好。但想要真正迎來健康醫(yī)療保險的“春天”,商業(yè)保險機構(gòu)要做的工作還很多。
英國最大的健康險公司——保柏公司國際業(yè)務(wù)部拓展總監(jiān)安德魯·凱迪認(rèn)為,專業(yè)的健康險公司至少要具備三個條件:能開發(fā)出滿足消費者需求的產(chǎn)品;有科學(xué)的經(jīng)營理念,為提高承保效率提供保障;能與醫(yī)院機構(gòu)建立起良好的合作關(guān)系,使消費者得到高質(zhì)量的服務(wù),并贏得消費者的信任。
正如中國人民健康保險公司PICC上海分公司團險部副總經(jīng)理朱大為所說,“商業(yè)醫(yī)療保險應(yīng)該是建立在社會基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上的更高層次的風(fēng)險保障體系。比如在產(chǎn)品設(shè)計上,商業(yè)保險應(yīng)該比基本醫(yī)療保險涵蓋的藥品目錄,診療項目更廣泛,讓消費者享受到更好的醫(yī)療資源和便利性;在重大疾病險種上提升服務(wù)的內(nèi)涵等。”
2009年,瑞士再保險公司在瑞士啟動了新的癌癥商業(yè)保險項目,2010年,該項目在中國推進。與一般的癌癥項目不同的是,該癌癥保險項目除了提供一般的保險金賠付外,更多的是通過與專業(yè)機構(gòu)合作為投保人提供健康增值服務(wù)。例如,定期邀請腫瘤專家對保險客戶進行健康教育(主要是腫瘤知識),講授關(guān)于癌癥發(fā)病趨勢、預(yù)防、檢測及診斷、主要癌癥的規(guī)范化治療等,并在特殊時期提供特殊腫瘤的專題講座(如婦女節(jié)的乳腺健康講座)。更重要的是,當(dāng)客戶發(fā)生重大疾病時,可以撥打熱線得到工作人員的專業(yè)就醫(yī)咨詢和幫助。保險公司將協(xié)助客戶聯(lián)系醫(yī)院進行確診,并幫助客戶找到適合的醫(yī)生就醫(yī)。
但目前,“中國的保險流行一次性賠付,在整個賠付運行的過程中,保險公司除了賠錢沒有任何的其他服務(wù),很多患者拿了錢依然不知道怎么辦。”瑞士再保險公司北京分公司客戶市場部副總裁黃育德表示。
南開大學(xué)風(fēng)險管理與保險學(xué)系博士生導(dǎo)師朱銘來教授認(rèn)為,根據(jù)國際經(jīng)驗,醫(yī)療保障不只是保險公司自己經(jīng)營,醫(yī)療風(fēng)險最終的管控在醫(yī)院,所以醫(yī)療機構(gòu)與保險公司之間緊密合作的戰(zhàn)略關(guān)系要迅速建立起來。無論產(chǎn)品開發(fā)的初衷有多好,如果沒有有效合理的風(fēng)險管控,保險公司的經(jīng)營業(yè)績也很難上去。
看似廣闊的醫(yī)保商業(yè)經(jīng)辦市場,其實機遇與挑戰(zhàn)并存,商保機構(gòu)只有提供切實的服務(wù),才能把握政策和市場的雙重機遇。
責(zé)任編輯:醫(yī)藥零距離
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