我國農(nóng)村居民重大疾病保障工作從2010年開始試點，首先是從14歲以下農(nóng)村兒童所患急性白血病和先心病開始，然后逐步擴展到8種病。到目前為止，共涉及白血病、肺癌等20種病被納入保障范圍。 （CFP 供圖） 

  被稱為“醫(yī)保最重大新政”的大病保險終于在眾首翹盼中落地，盡管相關(guān)的實施細(xì)則尚未發(fā)布，但參保人、醫(yī)院、商業(yè)保險等對該項新政的關(guān)注度已日趨熱烈。

大病保險是整個醫(yī)保體系里的“短板”，這塊“短板”的補齊所帶來的能量，將傳遞至整個醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈。對于作為醫(yī)療服務(wù)提供方的醫(yī)院而言，第三方商業(yè)保險公司的介入，或?qū)⒏淖冞^去由政府社保部門一手管辦的運行機制，而由專業(yè)化程度更高的商業(yè)保險公司經(jīng)辦和支付，這無疑對醫(yī)院的管理和診療行為提出了更高的要求。

管理精細(xì)化

將商業(yè)保險引入醫(yī)療保險領(lǐng)域是此次大病醫(yī)保新政的最大亮點和重大突破。其告別了傳統(tǒng)的由政府管辦，改由商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦，并要求遵循“收支平衡、保本微利”的原則。即通過行政機制和市場機制的對接，由政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險，有效結(jié)合政府的規(guī)制監(jiān)管優(yōu)勢和商業(yè)保險公司的專業(yè)風(fēng)險管理能力。

“由第三方商業(yè)保險機構(gòu)管理的市場化運作，是國際上一種較為成功的醫(yī)保基金管理方式。對醫(yī)院而言，或早或遲都必須接受這樣的體系和管理模式。醫(yī)院以后跟保險公司打交道會比較多，因此要及早做好準(zhǔn)備。” 北京市安貞醫(yī)院副院長周生來教授表示。

事實上，商業(yè)保險參與醫(yī)療保障管理在發(fā)達(dá)國家已經(jīng)有了較成熟的模式。如美國讓保險機構(gòu)競爭政府醫(yī)療保障合同；英國是由政府向商業(yè)保險公司外包服務(wù)；德國的社會醫(yī)療保險基金引入相互競爭機制；瑞士則強制參加商業(yè)保險，實現(xiàn)全民醫(yī)保。

從世界范圍看，各國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的共同點是走向“有管理的競爭”，委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦管理，適應(yīng)了改革醫(yī)療保障管理治理結(jié)構(gòu)、控制醫(yī)療費用不合理增長的要求。

而從當(dāng)前國內(nèi)部分地區(qū)的實踐來看，保險公司和醫(yī)院還是一個相互博弈的過程。

在中國，目前政府主導(dǎo)的醫(yī)療保障體系和公立醫(yī)院為主的醫(yī)療體系中，政府作為出資方和醫(yī)院的監(jiān)管者，對付費、報銷、醫(yī)院遴選具有絕對的話語權(quán)，也是最為有效的風(fēng)險控制方。而保險公司的優(yōu)勢在于風(fēng)險控制流程的專業(yè)性和對醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的能力。相比而言，商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，能夠充分發(fā)揮其專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約。

“保險公司對醫(yī)保資金的管理不同于過往政府社保部門的管理方式，醫(yī)院必須在新的運作條件下，適應(yīng)新的溝通交流和管理方法。這對醫(yī)院來說是個新課題。保險公司的核保部門對醫(yī)保資金的管理要比政府核保部門的管理要細(xì)致得多。從醫(yī)院管理的角度看，更需要精細(xì)化和專業(yè)化。”周生來指出，從資金的籌措、管理到醫(yī)院對資金的使用等方面，大病醫(yī)保還有許多工作要做。醫(yī)院要及早考慮如何降低成本和提高營運管理效率，如縮短平均住院日、減少并發(fā)癥、提高整體治療效果等。

規(guī)范診療行為

六部門聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》明確要求，“與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進支付方式改革，按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強管理，控制風(fēng)險，降低管理成本，提升服務(wù)效率，加快結(jié)算速度，依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用。”

對此，廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波指出，商保以保險合同形式承辦大病保險，可以制約醫(yī)療機構(gòu)行為和醫(yī)療費用，提高投保金的使用度，放大保障效應(yīng)。“其實，在推行大病保險的同時，我們有沒有能力減少‘無效醫(yī)療’和‘過度醫(yī)療’是一個重大的課題，如何判斷‘無效醫(yī)療’和‘過度醫(yī)療’需要有一個標(biāo)準(zhǔn)，尤其是當(dāng)我們的意愿與標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生沖突的時候，又該如何解決？”

南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生事業(yè)管理系主任陳家應(yīng)教授則認(rèn)為，大病醫(yī)保的資金交由商業(yè)保險公司進行管理和支付，政策依然是由政府來制定的，支付的標(biāo)準(zhǔn)由保險公司和醫(yī)院進行談判商定。“這可能需要結(jié)合目前常用的診療手段，按規(guī)范的臨床路徑治療所需的服務(wù)及其價格、過去已發(fā)生的救治人數(shù)和實際支付水平等因素來確定支付的標(biāo)準(zhǔn)。”

實際上，支付標(biāo)準(zhǔn)的制定本身并不難，難點在于雙方對于大病醫(yī)保資金安全和利益的博弈。

陳家應(yīng)指出，開展大病醫(yī)保以后，由于支付限額和規(guī)范臨床路徑的應(yīng)用，可能會對院方過去的習(xí)慣性用藥和治療手段有所限制。其中的關(guān)鍵是支付限額，它是個平均值，但每個病人的實際費用不同。而落實到醫(yī)院方面，可能會對每一個病人都按該支付限額進行控制，這容易導(dǎo)致醫(yī)院可能在面對病情復(fù)雜、費用較多的病人時“偷工減料”。

“保險公司的支付限額將對醫(yī)院合理運用治療手段帶來影響。保險機構(gòu)應(yīng)對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的合理性方面加強監(jiān)管。院方要本著對患者負(fù)責(zé)的態(tài)度，提供合理、必須的服務(wù)。不能一味地按照過去已經(jīng)習(xí)慣的臨床路徑進行診療。首先要保證治療措施的合理使用，保證診療質(zhì)量；根據(jù)疾病的研究新進展，合理地應(yīng)用相關(guān)手段。”陳家應(yīng)表示。