◆新聞背景

10月16日,省政府下發(fā)《關(guān)于開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)工作的意見(試行)》,決定于2013年1月1日啟動實(shí)施新農(nóng)合大病保險(xiǎn),人均籌資15元,向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn),對國家確定的20類重大疾病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)新農(nóng)合報(bào)銷后,個人負(fù)擔(dān)超過上年度全省農(nóng)村居民人均純收入部分的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例不低于50%,個人最高年補(bǔ)償限額20萬元(詳見本報(bào)10月18日報(bào)道)。 

意見公布后,引起社會廣泛關(guān)注。10月24日,省衛(wèi)生廳、發(fā)改委、財(cái)政廳、民政廳、保監(jiān)局等部門聯(lián)合發(fā)布《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施方案(試行)》,對參合居民患何種疾病能享受新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償,以及補(bǔ)償?shù)膶ο蟆⒈壤?、流程等進(jìn)行了詳細(xì)解讀。

須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診

據(jù)介紹,此次被納入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍的20種重大疾病,是根據(jù)國家要求和我省重大疾病的發(fā)病率、住院率、醫(yī)療總費(fèi)用、籌資及新農(nóng)合政策范圍內(nèi)保障水平等綜合因素確定的,具體病種有:

兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、血友病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、　結(jié)腸癌、直腸癌。

需要指出的是,重大疾病實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診制度,未經(jīng)相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的大病患者不納入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。具體而言,血友病須在省級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診,兒童白血病、兒童先天性心臟病、耐多藥肺結(jié)核、慢性粒細(xì)胞白血病、重性精神疾病、艾滋病機(jī)會性感染須在市級及以上新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診,其他13類疾病須在縣級及以上新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診。確診后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為大病患者出具診斷證明。20類重大疾病并發(fā)其他疾病的,一并納入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。

8000元以上補(bǔ)償比例不低于50%

參合居民患大病發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用或門診大病累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用,在新農(nóng)合報(bào)銷后,大病保險(xiǎn)對個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用中實(shí)際發(fā)生的、符合診療規(guī)范的、治療必需的、合理的醫(yī)療費(fèi)用(合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用)再給予補(bǔ)償。門診大病補(bǔ)償僅限于終末期腎病透析和血友病治療。

對于參合居民普遍關(guān)心的補(bǔ)償比例問題,由于大病保險(xiǎn)是購買的商業(yè)保險(xiǎn),實(shí)施方案只明確了2013年的比例。

2013年,20類重大疾病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)新農(nóng)合報(bào)銷后,個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超出8000元的部分補(bǔ)償比例不低于50%,8000元以內(nèi)(含8000元)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予一定比例補(bǔ)償,具體補(bǔ)償比例通過招標(biāo)確定。2014年起,新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償比例由省衛(wèi)生行政部門與承辦保險(xiǎn)服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過競爭性談判或公開招標(biāo)確定。

獲得補(bǔ)償所需材料和流程

據(jù)介紹,患大病的參合居民在具備診療條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療結(jié)束,辦理大病保險(xiǎn)補(bǔ)償時,需要帶齊以下材料:身份證或戶口簿原件、參合證(卡)原件、醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)清單、出院小結(jié)及診斷證明、新農(nóng)合報(bào)銷憑證,以及其他需提供的證明材料。

材料齊全的,商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時辦理補(bǔ)償；材料不全的,由商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性告知所需材料,最大限度方便參合居民補(bǔ)償。

具體辦理時,如果是在即時結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,出院結(jié)算實(shí)行新農(nóng)合報(bào)銷與新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償一站式即時結(jié)報(bào)；在不能實(shí)行即時結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,先到統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理新農(nóng)合報(bào)銷,再到商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。