大病保險(xiǎn)補(bǔ)償流程

　　參合居民患大病就醫(yī)新農(nóng)合報(bào)銷后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償不能即時(shí)結(jié)報(bào)

　　回參合地商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷能即時(shí)結(jié)報(bào)

　　商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)

　　24日，《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施方案(試行)》出臺(tái)，2013年1月1日起正式實(shí)施。兒童白血病等20類大病在新農(nóng)合報(bào)銷的基礎(chǔ)上將再給予補(bǔ)償，個(gè)人負(fù)擔(dān)在政策規(guī)定范圍內(nèi)補(bǔ)償比例不低于50%，個(gè)人最高補(bǔ)償限額為20萬(wàn)元。同時(shí)，參合農(nóng)民不用再多交保費(fèi)，每人每年15元籌資將從新農(nóng)合基金中撥付。

　　■焦點(diǎn)1：能報(bào)銷多少？

　　最高20萬(wàn)元，具體報(bào)銷比例招標(biāo)確定

　　大病保險(xiǎn)將給參合農(nóng)民大病保障帶來(lái)多大的提升？記者獲悉，以濟(jì)南為例，目前，濟(jì)南新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到300元(個(gè)人60元，政府240元)，補(bǔ)償封頂線不低于12萬(wàn)元。而山東新農(nóng)合大病保險(xiǎn)明年1月1日實(shí)施后，根據(jù)實(shí)施方案，對(duì)國(guó)家確定的20類重大疾病醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)新農(nóng)合報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)上年度全省農(nóng)村居民人均純收入部分的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例不低于50%，個(gè)人最高年補(bǔ)償限額為20萬(wàn)元。

　　具體政策上，2013年，20類重大疾病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)新農(nóng)合報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超出8000元的部分補(bǔ)償比例不低于50%，8000元以內(nèi)(含8000元)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予一定比例補(bǔ)償，具體補(bǔ)償比例通過(guò)招標(biāo)確定。

　　2014年起，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償比例將由省衛(wèi)生行政部門與承辦保險(xiǎn)服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性談判或公開招標(biāo)確定。

　　■焦點(diǎn)2：保費(fèi)誰(shuí)來(lái)交？

　　每人每年15元，新農(nóng)合基金里直接撥

　　享受新農(nóng)合大病醫(yī)保，參合的農(nóng)民用不用再多交一部分保險(xiǎn)費(fèi)用？記者獲悉，籌資標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)山東經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、新農(nóng)合報(bào)銷水平、重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)范圍及保障水平等因素，科學(xué)測(cè)算、合理確定的。2013年，購(gòu)買大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人15元。

　　這部分保費(fèi)，參合農(nóng)民將不用再?gòu)淖约旱目诖锾?。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)費(fèi)用將由統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從新農(nóng)合基金支出戶中直接列支一定比例或額度作為新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金，用于購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)，于每年年初按照省確定的比例直接撥付至商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。資金原則上從新農(nóng)合基金結(jié)余或年度新增政府補(bǔ)助中支出。

　　根據(jù)國(guó)家和山東省的規(guī)劃要求，到2015年，新農(nóng)合財(cái)政補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年360元。這也意味著，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的保障水平將隨著新農(nóng)合籌資水平同步提高。

　　■焦點(diǎn)3：哪些病能報(bào)？

　　20類重大疾病及并發(fā)癥納入保險(xiǎn)

　　記者獲悉，山東新農(nóng)合大病保險(xiǎn)將堅(jiān)持試行起步，逐步摸索，先從患者負(fù)擔(dān)較多、醫(yī)療確切、費(fèi)用易于控制的20類病種起步。

　　具體病種上，2013年，山東先將嚴(yán)重危害群眾健康和影響農(nóng)村居民生產(chǎn)、生活、給家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，且療效確切、費(fèi)用易于控制的20類重大疾病納入大病保險(xiǎn)保障范圍。包括：兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、耐多藥肺結(jié)核、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌等。

　　同時(shí)，重大疾病實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診制度，20類重大疾病并發(fā)其他疾病的，也將一并納入到新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。

　　■焦點(diǎn)4：大病誰(shuí)來(lái)保？

　　政府買單，引入專業(yè)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

　　和基本醫(yī)保不同，記者獲悉，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)將堅(jiān)持政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作，從新農(nóng)合基金中劃出一定額度，作為大病保險(xiǎn)資金，通過(guò)購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的方式，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，在新農(nóng)合報(bào)銷的基礎(chǔ)上，再給予補(bǔ)償。這也將形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。

　　山東將以政府購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的形式，通過(guò)公開招標(biāo)確定具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。招標(biāo)的主要內(nèi)容包括具體補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦管理力量等內(nèi)容。符合準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同的形式承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。

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　　城鎮(zhèn)大病保險(xiǎn)原則上不設(shè)封頂線

　　保險(xiǎn)實(shí)際支付比例將不低于50%

　　新農(nóng)合大病保險(xiǎn)逐步推開，農(nóng)民患大病有了“主心骨”，城市居民患大病后怎么辦呢？記者了解到，山東正在研究擬定城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)具體政策，建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度。山東省人力資源和社會(huì)保障廳相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)將合理設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)，原則上不設(shè)封頂線，實(shí)際支付比例不低于50%。

　　據(jù)了解，目前全省居民城鎮(zhèn)醫(yī)保參保率已達(dá)到97%。根據(jù)規(guī)劃要求，到2015年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將提高到每人每年360元，基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)提高到每人每年40元。

　　記者獲悉，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)也將逐步開展，將通過(guò)政府向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)的方式實(shí)行。 (記者蘇珊）