看國(guó)外如何醫(yī)藥“分家”
核心提示:醫(yī)改是公認(rèn)的世界性難題,中國(guó)經(jīng)過(guò)了幾年的努力,初見(jiàn)成效,最新的成績(jī)是將藥品分銷(xiāo)企業(yè)給醫(yī)生個(gè)人提成的“暗扣”,改為醫(yī)院與藥企間明碼實(shí)價(jià)、由醫(yī)院將藥企“明扣”納入績(jī)效再行分配的“新體制”。其實(shí)這種“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式,也曾經(jīng)讓其他國(guó)家政府頭疼,為了保證醫(yī)藥透明,早在13世紀(jì)歐洲就出現(xiàn)了剝離醫(yī)療和藥品行業(yè)的法律。
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醫(yī)改是公認(rèn)的世界性難題,中國(guó)經(jīng)過(guò)了幾年的努力,初見(jiàn)成效,最新的成績(jī)是將藥品分銷(xiāo)企業(yè)給醫(yī)生個(gè)人提成的“暗扣”,改為醫(yī)院與藥企間明碼實(shí)價(jià)、由醫(yī)院將藥企“明扣”納入績(jī)效再行分配的“新體制”。其實(shí)這種“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式,也曾經(jīng)讓其他國(guó)家政府頭疼,為了保證醫(yī)藥透明,早在13世紀(jì)歐洲就出現(xiàn)了剝離醫(yī)療和藥品行業(yè)的法律。不過(guò),牽扯復(fù)雜的利益關(guān)系,將原本一體的診療和藥劑行業(yè)施行剝離,從來(lái)都很艱難。
加拿大 醫(yī)生賺不到藥的錢(qián)
實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)保的加拿大,在診費(fèi)和住院費(fèi)上實(shí)行免費(fèi),當(dāng)然還包括住院期間的醫(yī)療費(fèi)和藥費(fèi)。而帶回家服用的處方藥,是要由患者自己掏腰包購(gòu)買(mǎi)的,一些公司和事業(yè)單位會(huì)為職工購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),可以報(bào)銷(xiāo)一部分藥費(fèi),此外,低收入或特殊困難家庭可以享受一定的藥費(fèi)折扣。
同時(shí),實(shí)行的家庭醫(yī)生制度是醫(yī)院除急診外的另一個(gè)主要診療模式,不設(shè)門(mén)診部,既沒(méi)有藥方,也不開(kāi)處方?;颊哂X(jué)得生病,要先預(yù)約家庭醫(yī)生求診,家庭醫(yī)生看過(guò)后,再?zèng)Q定是否要轉(zhuǎn)給專(zhuān)科醫(yī)生,或介紹到體檢中心檢查。
家庭醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生都有權(quán)開(kāi)處方藥,但加拿大是“醫(yī)藥分家”,他們的診所不賣(mài)藥,患者必須拿著醫(yī)生處方,自己去藥店買(mǎi)。
藥店和醫(yī)生完全是兩套管理體系,他們由各省藥劑師協(xié)會(huì)管理,并負(fù)責(zé)發(fā)放執(zhí)照。簡(jiǎn)單地說(shuō),醫(yī)生有權(quán)開(kāi)藥但無(wú)權(quán)賣(mài)藥,更無(wú)權(quán)指定患者在哪個(gè)藥房抓藥。藥劑師有權(quán)配藥,但無(wú)權(quán)擅自做主改變處方。藥廠只能把藥賣(mài)給藥房,無(wú)權(quán)直接賣(mài)給患者。因此,如果要做手腳,就需要買(mǎi)通所有藥房、藥劑師,這自然沒(méi)什么可能。
事實(shí)上,由于加拿大藥費(fèi)分為“藥價(jià)”和“服務(wù)費(fèi)”兩部分,前者基本固定而后者差異極大,患者除非急癥,多半會(huì)貨比三家,找服務(wù)費(fèi)最低的藥房買(mǎi)藥,這也讓“吃藥價(jià)”變得幾無(wú)可能。
不僅如此,加拿大賣(mài)藥論片,如果處方說(shuō)“每日三次每次三片,共服三天”,那么藥劑師會(huì)不多不少,數(shù)出27片藥。一次性開(kāi)藥過(guò)多,醫(yī)生會(huì)受追查,而藥劑師也絕不敢拋開(kāi)處方自行做主給患者多賣(mài)藥,否則一旦出事前途盡毀。
此外,加拿大普通醫(yī)院都是公立的,但醫(yī)生不是國(guó)家雇員,而是自由職業(yè)者,他們和醫(yī)院的關(guān)系類(lèi)似“掛靠”:會(huì)和一家或幾家醫(yī)院簽約,定時(shí)或應(yīng)招為這些醫(yī)院工作,包括做手術(shù)、日常護(hù)理和定期巡視等,處方是這些和醫(yī)院無(wú)人事關(guān)系的醫(yī)生開(kāi),但抓藥人是醫(yī)院系統(tǒng)的藥劑師和護(hù)士。也就是說(shuō),在醫(yī)院的用藥程序,其實(shí)和在藥房抓藥大同小異,只是付錢(qián)的人不是患者,而是國(guó)家。
這些“官藥”是根據(jù)政府采購(gòu)合同統(tǒng)一采購(gòu),政府采購(gòu)合同都需經(jīng)省議會(huì)審批,醫(yī)院院方無(wú)權(quán)過(guò)問(wèn)。事實(shí)上,加拿大的普通醫(yī)院無(wú)所謂“績(jī)效”和“利潤(rùn)”:他們既不賺錢(qián),也不賠錢(qián),而是整個(gè)公營(yíng)福利體系的一環(huán),賺了不會(huì)有任何好處,賠了,公眾問(wèn)責(zé)和批評(píng)的也是政府。
簡(jiǎn)單地說(shuō),在加拿大杜絕藥品回扣的方法就一招:醫(yī)藥分家,這一招輔以嚴(yán)格的審計(jì)、監(jiān)督、問(wèn)責(zé)機(jī)制,便基本上堵死了幾乎所有的“吃藥價(jià)”漏洞。如果說(shuō)勉強(qiáng)還有一個(gè),那就是政府藥品采購(gòu)環(huán)節(jié)還有臺(tái)下交易、私相授受的可能,不過(guò)也正因如此,所有審視、問(wèn)責(zé)的目光都集中在這個(gè)環(huán)節(jié),想做手腳,難度可知。
德國(guó) 醫(yī)院收費(fèi)明明白白
8月是歐洲旅游休假的黃金時(shí)節(jié)。弗蘭克一家乘坐的旅游巴士不到半個(gè)小時(shí)就可返回法蘭克福圓滿結(jié)束此次旅行,然而,“孩子在車(chē)上突然發(fā)燒昏迷了。”
孩子被火速送到法蘭克福大學(xué)醫(yī)院,初步檢查并用了退燒藥,情況穩(wěn)定后,護(hù)士開(kāi)始詢問(wèn)弗蘭克夫婦的工作單位和居所,是否有醫(yī)療保險(xiǎn)。
得知弗蘭克是來(lái)旅游,孩子沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)后,護(hù)士很驚詫?zhuān)?ldquo;沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn),花費(fèi)可能會(huì)十分昂貴。”在她的引導(dǎo)下,朋友在急診處預(yù)付了500歐元。隨后,孩子在醫(yī)院住了兩晚上,辦理出院手續(xù)時(shí),弗蘭克不敢相信賬單上的數(shù)字:1600多歐元!
“我們一再表示第二天沒(méi)有接受任何醫(yī)療服務(wù),只是在病房觀察,花費(fèi)從理論上說(shuō)無(wú)論如何不應(yīng)該多于前一天。”但是醫(yī)院的主管只是回答:回去后一定先給孩子上保險(xiǎn),但治療費(fèi)用一分錢(qián)都不能少。
在電腦屏幕上,我們看到朋友孩子的病種的收費(fèi)曲線。住院一天收費(fèi)在700歐元左右,住院2-6天收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)完全一樣,都是1600多歐元,7天以上收費(fèi)又增加200多歐元。
同時(shí),醫(yī)院主管再次向弗蘭克表明,德國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)中采用的DRG收費(fèi)系統(tǒng),即由醫(yī)療保險(xiǎn)公司協(xié)會(huì)同醫(yī)院和醫(yī)生相互協(xié)商,約定每個(gè)病種的治療標(biāo)準(zhǔn),然后采取包干的形式發(fā)放給醫(yī)院,目前這種收費(fèi)系統(tǒng)涵蓋絕大多數(shù)病種。
至于進(jìn)一步治療所需要的藥品,醫(yī)院是不賣(mài)的。德國(guó)實(shí)行醫(yī)藥分離制度,醫(yī)生只負(fù)責(zé)看病和開(kāi)具處方,藥品只能由患者憑處方去藥店購(gòu)買(mǎi)。另外,德國(guó)醫(yī)生收取紅包更難以想象,因?yàn)橐坏┍话l(fā)現(xiàn)可能面臨被吊銷(xiāo)執(zhí)照甚至判刑的嚴(yán)厲懲罰。
此外,德國(guó)有著完善的醫(yī)療保障體系,絕大部分病人都有公費(fèi)或私人醫(yī)療保險(xiǎn),看完病什么都不用管,賬單直接寄給保險(xiǎn)公司,自己根本不需要花錢(qián)。在德國(guó)工作,醫(yī)療保險(xiǎn)是強(qiáng)制保險(xiǎn),由個(gè)人和雇主共同負(fù)擔(dān),加之德國(guó)政府的補(bǔ)貼,共同維系整個(gè)醫(yī)保系統(tǒng)的運(yùn)作。
作為支付方,醫(yī)療保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)院的收費(fèi)進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)督和審查,對(duì)于其認(rèn)為不合理的支出,醫(yī)療保險(xiǎn)公司甚至有權(quán)拒絕支付。長(zhǎng)期以來(lái),通過(guò)醫(yī)保公司和醫(yī)院的相互協(xié)商,德國(guó)醫(yī)療體系按病種付費(fèi)的系統(tǒng)得以確立并慢慢完善。
然而,這樣一來(lái),德國(guó)公立醫(yī)院的醫(yī)生們就不太愿意了。醫(yī)學(xué)系的畢業(yè)生們好不容易熬過(guò)了漫長(zhǎng)的學(xué)生生涯成為實(shí)習(xí)醫(yī)生,收入?yún)s并不高,在德國(guó)社會(huì)里只能算中等水平。因此近年來(lái)德國(guó)醫(yī)生常常抗議收入太少,為數(shù)不少的德國(guó)醫(yī)生甚至索性選擇去其他國(guó)家從業(yè)。
按照德國(guó)的相關(guān)法律,醫(yī)學(xué)畢業(yè)生必須要在助理醫(yī)生的崗位上工作滿5年才有機(jī)會(huì)升任主治醫(yī)生,這時(shí)方才有資格開(kāi)設(shè)診所,成為開(kāi)業(yè)醫(yī)生。由于公立醫(yī)院工作任務(wù)繁重,收入有限,不少的公立醫(yī)院的醫(yī)生捱滿5年后就離開(kāi)醫(yī)院,成為開(kāi)業(yè)醫(yī)生,一般情況下,收入能得到很大程度的改觀。而選擇留在公立醫(yī)院的醫(yī)生隨著級(jí)別的升高,收入也能得到提高。
美國(guó) 立法規(guī)定“曬”醫(yī)師報(bào)酬
鼓勵(lì)醫(yī)藥代表“告密”
根據(jù)美國(guó)聯(lián)邦法律,在聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃等所有公共醫(yī)療保險(xiǎn)體制下,任何人提供或收取有價(jià)值的物品(回扣)后勸導(dǎo)他人購(gòu)買(mǎi)藥品或醫(yī)療器材,都將面臨刑事或民事指控。但現(xiàn)實(shí)中,醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部回扣多半以咨詢費(fèi),演講費(fèi)等形式冠冕堂皇的被支付給醫(yī)生。
美國(guó)賓夕法尼亞州大學(xué)醫(yī)學(xué)道德系主任阿瑟·卡普蘭教授說(shuō),醫(yī)生從醫(yī)藥公司收取費(fèi)用是否合法,在美國(guó)各地尚沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。不過(guò)整體的趨勢(shì)是,越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要求公開(kāi)此類(lèi)信息。大多數(shù)大學(xué)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都禁止醫(yī)生從藥企獲得研究經(jīng)費(fèi)之外的錢(qián)。
卡普蘭表示,在他所在的大學(xué)醫(yī)學(xué)院也是如此,“我們禁止醫(yī)藥銷(xiāo)售代表請(qǐng)醫(yī)生和學(xué)生吃飯,或贈(zèng)送任何禮物。我本人十分主張這種做法,因?yàn)槲覀兿Mt(yī)學(xué)院的學(xué)生在一個(gè)沒(méi)有商業(yè)干擾的環(huán)境下學(xué)習(xí),只關(guān)注病人的利益。”
根據(jù)去年美國(guó)聯(lián)邦政府通過(guò)的醫(yī)療改革法案中的《醫(yī)師報(bào)酬陽(yáng)光法》規(guī)定,到2013年3月21日,藥企為醫(yī)生提供的咨詢等服務(wù)所支付的所有費(fèi)用都必須公開(kāi),其中不僅包括咨詢費(fèi)等各種名義下的報(bào)酬,還有研究資金、禮物、差旅費(fèi),任何超過(guò)10美元價(jià)值的好處。
卡普蘭說(shuō),《醫(yī)師報(bào)酬陽(yáng)光法》并非禁止醫(yī)藥企業(yè)給醫(yī)生好處,而是將其完全公開(kāi)。這方面的信息公開(kāi)是十分重要的,“如果同行知道自己收取了很多醫(yī)藥公司的錢(qián),很多醫(yī)生會(huì)覺(jué)得是一種羞恥,就好像他們被藥企賄賂了。”
在《醫(yī)師報(bào)酬陽(yáng)光法》生效前,大多數(shù)藥企拒絕公開(kāi)他們和醫(yī)生的金錢(qián)交易,因此給過(guò)誰(shuí)多少錢(qián)?用作何種目的?外界均無(wú)從得知。不過(guò)這并不是說(shuō)政府完全拿藥企沒(méi)辦法。現(xiàn)有的法律中,有一項(xiàng)《反欺騙政府法》,它允許和政府沒(méi)有關(guān)聯(lián)的個(gè)人向政府舉報(bào)有違法行為的法人,成功后美國(guó)司法部將從罰金中拿出一定比例給對(duì)舉報(bào)者作為酬金。
正是借助這一法律,許多醫(yī)藥企業(yè)的銷(xiāo)售代表紛紛成為“告密者”,舉報(bào)自己公司的違法行為,而這些人手中多半掌握了公司提供回扣等不當(dāng)營(yíng)銷(xiāo)手段的第一手證據(jù)。盡管他們“倒戈”的初衷或許只是為了個(gè)人得到豐厚的酬勞,但客觀上起到了懲罰非法營(yíng)銷(xiāo),有利于公眾利益的效果。
媒體、民間機(jī)構(gòu)雙管監(jiān)督
醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)生之間的金錢(qián)交易還受到新聞機(jī)構(gòu)和民間機(jī)構(gòu)的關(guān)注。以調(diào)查新聞著稱的網(wǎng)站ProPublica專(zhuān)門(mén)開(kāi)設(shè)了一個(gè)名為“金錢(qián)醫(yī)生”的欄目。
目前已經(jīng)有8家美國(guó)醫(yī)藥公司將支付給醫(yī)生的錢(qián)數(shù)和他們的姓名公開(kāi),當(dāng)然其中只有兩家公司是自愿的,其他公司則是迫于司法和解條例的規(guī)定不得已而為之。ProPublica收集了8家藥企的公開(kāi)信息后,將它們統(tǒng)計(jì)在一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)。這樣任何人都能搜索到自己的醫(yī)生是否收過(guò)這8家公司的錢(qián)。
截至今年4月,數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)的金額總數(shù)已經(jīng)達(dá)到3.2億美元,它們被支付給1.7萬(wàn)多名醫(yī)生。ProPublica網(wǎng)站稱:“從醫(yī)藥公司獲得酬勞并不一定是錯(cuò)誤的行為,但有些做法的確引發(fā)(人們對(duì)于)職業(yè)道德的擔(dān)憂。”
另一家醫(yī)藥業(yè)監(jiān)督網(wǎng)站pharmedout.org,由美國(guó)喬治敦大學(xué)醫(yī)學(xué)院副教授艾德里安·弗格伯曼開(kāi)設(shè),她希望借此曝光醫(yī)藥企業(yè)如何通過(guò)非正常甚至非法渠道影響醫(yī)生開(kāi)藥,幫助醫(yī)生得到有關(guān)藥品的客觀真實(shí)信息。
行業(yè)自律依然任重道遠(yuǎn)
除了他律,在美國(guó)醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部,收取回扣行為被視為違背職業(yè)道德的行為。許多美國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)學(xué)院都有規(guī)定,禁止或限制旗下的醫(yī)生收取醫(yī)藥公司的費(fèi)用。加州大學(xué)醫(yī)學(xué)教授伯納德·洛指出,被醫(yī)藥公司聘為演講者和醫(yī)生的職業(yè)道德相沖突:“你是在傳播別人的信息、別人的話和別人的判斷。”
但也有人指出,這些各自設(shè)定的內(nèi)部規(guī)定是否真的嚴(yán)格執(zhí)行又是另一回事。例如斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院一直以紀(jì)律嚴(yán)明著稱,學(xué)院謝絕醫(yī)藥代表來(lái)拜訪,禁止醫(yī)生接受醫(yī)藥代表的午餐邀請(qǐng),并在2009年嚴(yán)禁他們?yōu)獒t(yī)藥公司發(fā)表付費(fèi)演講。但ProPublica的記者調(diào)查后發(fā)現(xiàn),禁令出臺(tái)后,仍有10多名醫(yī)生被醫(yī)藥公司聘為演講者,其中有的人僅此一項(xiàng)年收入超過(guò)6位數(shù)。
整體而言,這樣的行業(yè)自律原則還沒(méi)有提升到十分嚴(yán)格的程度,接受醫(yī)藥公司的錢(qián),替他們說(shuō)話,被視為一種打擦邊球的做法。
卡普蘭教授認(rèn)為,只是公開(kāi)信息仍無(wú)法徹底杜絕這種現(xiàn)象,最終的解決方案是完全禁止藥企和醫(yī)生的利益來(lái)往,但這在美國(guó)仍是一個(gè)極富爭(zhēng)議的問(wèn)題。他在不久前發(fā)表的一篇論文中指出:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身抵御藥企行業(yè)的影響是十分重要的,不僅要禁止用金錢(qián)來(lái)收買(mǎi)醫(yī)生,還要制定完整的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)使醫(yī)院的決定不受外界游說(shuō)影響。”
責(zé)任編輯:醫(yī)藥零距離
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