衛(wèi)生部等七部委聯(lián)合制定的《醫(yī)療機構藥品集中采購工作規(guī)范》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)[2010]64號）明文規(guī)定“醫(yī)療機構按照合同購銷藥品，不得進行”二次議價“。嚴格對藥品采購發(fā)票進行審核，防止標外采購、違價采購或從非規(guī)定渠道采購藥品”。

　　不允許“二次議價”的理由無非是維護省級招標采購的權威、防范在“二次議價”中可能出現的“潛規(guī)則”等。其中最主要的理由，就是防范在“二次議價”過程中可能出現的不正之風和腐敗問題，試以設置紅線的方式來禁止藥品流通環(huán)節(jié)中的賄賂。

　　近日有消息稱，有關部門征求意見，有意放開藥品招標的二次議價，允許醫(yī)院議價訂立合同，價格不高于各省招標采購中標價即可。到底放開還是不放開，各方人士討論分歧很大。

　　一、藥品招標制度的演變

　　現行藥品招標制度最初是2000年國務院國辦發(fā)【2000】16號文件 《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導意見》中提出的。

　　其中，第十一條規(guī)定：“規(guī)范醫(yī)療機構購藥行為。由衛(wèi)生部牽頭，國家經貿委、藥品監(jiān)管局參加，根據《中華人民共和國招投標法》進行藥品集中招標采購工作試點，對招標、投標和開標、評標、中標以及相關的法律責任等進行探索，提出規(guī)范藥品集中招標采購的具體辦法。醫(yī)療機構是招標采購的行為主體，可委托招標代理機構開展招標采購，具有編制招標文件和組織評標能力的也可自行組織招標采購。招標代理機構經藥品監(jiān)管部門會同衛(wèi)生部門認定，與行政機關不得存在隸屬關系或其他利益關系。集中招標采購必須堅持公開、公平競爭的原則……”這是藥品招標最初始的文件，經多年來各地推行招標中七改八變，現在已經面目全非。

　　二、不準二次議價的由來

　　《醫(yī)療機構藥品集中采購工作規(guī)范》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)[2010]64號）衛(wèi)生部、國務院糾風辦等部門聯(lián)合簽發(fā)，是最新的招標文件。主要目的在于糾正偏差、規(guī)范亂象。文件提出：

　　1、 “建立非營利性藥品集中采購平臺”。

　　2、 “加大對明顯低于成本投標藥品質量的監(jiān)督檢查力度”

　　3、 “嚴肅工作紀律，嚴禁以權謀私。參加藥品集中采購工作的所有工作人員，不得以任何理由和方式收取生產經營企業(yè)的財物或牟取其他不正當利益。醫(yī)療機構按照合同購銷藥品，不得進行二次議價"；

　　4、 “回款時間從貨到之日起最長不超過60天。無正當理由未按合同規(guī)定時間回款的，應當支付一定比例的違約金。”

　　等等，共計84條，可以說為規(guī)范招標采購煞費苦心。

　　三、招標與不準二次議價政策落實現狀

　　招標政策誕生迄今已有十二年，一個滿懷理想建立公平競爭機制、充滿美好愿景的政策，從最初縣招、市招、到省招; 從月招、季招、到年招; 從招品種到招規(guī)格、招數量。環(huán)環(huán)程序繁雜，企業(yè)不堪重負，到處以錢開路,甚至為招標還要走領導關系，懇求父母官寫條子等等。企業(yè)經歷了無數痛苦。十二年來，最初的科學規(guī)定與實際執(zhí)行存在巨大反差：

　　1、 “根據《中華人民共和國招投標法》進行藥品集中招標采購工作試點”——實際執(zhí)行是無標底招標，無量招標。

　　2、 “醫(yī)療機構是招標采購的行為主體”——實際有關部門成了主體。

　　3、 “也可自行組織招標采購”——實際上不準醫(yī)院自行組織。

　　4、 “與行政機關不得存在隸屬關系或其他利益關系”——實際上都是政府部門隸屬的招標辦，暗里權力尋租使一批官員落馬，如湖南、重慶、廣西、新疆等。

　　5、 “回款時間從貨到之日起最長不超過60天。無正當理由未按合同規(guī)定時間回款的，應當支付一定比例的違約金”——實際上遠遠超過60天，根本不會付違約金。

　　6、 不得進行"二次議價"——大體落實。

　　7、 省級人民政府根據招標情況確定本地區(qū)的統(tǒng)一采購價格——已經落實。

　　8、 選最低價格中標——已經落實。

　　總的說來，有利于擴大權力的條款迅速落實了，有利改革和市場經濟的條款都走了樣。政府之手越伸越長，市場機制越來越收縮。所以，社會各界意見很大。一位中央領導同志曾批評說：“一部好經讓歪嘴和尚給念歪了！”這就是招標的實際情況。

　　那么，問題出在哪里呢？

　　問題的根源在于“有關部門”。問題的實質在于權力與市場的博弈。

　　四、二次議價的利與弊

　　思考1：從企業(yè)面臨的實際思考

　　走偏了的招標采購已經給企業(yè)帶來了無比巨大的痛苦。人力、物力、財力消耗巨大。企業(yè)要做賬搞錢、搜羅假票、編造假成本，洗錢、套錢、送錢搞賄賂，吃苦受累還要承擔法律風險。

　　招標政策多變和走偏，讓企業(yè)困惑、迷茫、痛苦。近30個省級集中招標就已經難以承受，再搞二次議價就雪上加霜，日子更難過了。誰愿意受二遍苦、遭二茬罪呢？

　　禁止二次議價就禁止了更多的痛苦。起碼不再增加新的痛苦。所以，有不少企業(yè)反對二次議價。這是一個非?，F實的意見。也是可以理解的要求。

　　思考2：從國家和改革的長遠利益思考

　　十二年來全國各地招標千變萬化，一共有多少招標規(guī)定的文件數也數不清。到今天，許多企業(yè)都要成立“公關部”“政府事務部”，俗稱“搞定辦”。“搞定辦”專門圍繞招標“改品種，擠目錄，定高價，求中標”的工作。禁止二次議價的規(guī)定，遏制企業(yè)正常的價格競爭，逼他們不得不進行非法的回扣競爭。多年來，有多少官員、多少醫(yī)生跌了跟頭數也數不清。我們看到：行政權力更膨脹，向計劃經濟更倒退，官場更腐敗。政府公信力下降，百姓不滿情緒上升。

　　所以，我們認為這是一個更大的根本性問題。不僅關乎企業(yè)，也關乎行業(yè)健康發(fā)展甚至社會和諧。是體制的問題，是系統(tǒng)的問題。是選擇更計劃還是更市場的問題。解決這一問題根本出路在于政府要自律，管少、管好。盡量減少對市場競爭的行政干預，加快深化改革！

　　“在中央電視臺報道的克林霉素磷酸酯注射液事件中，克林霉素磷酸酯注射液（2毫升：0.3克）出廠價為0.6元/支，診所從藥品批發(fā)商那里采購的價格為0.64元/支，銷售價為2元/支，批發(fā)商獲取的藥品購銷差價為0.04元/支，診所獲取的購銷差價為1.36元/支；而北京公立醫(yī)院購買該藥品的價格卻為11元/支，加價15%后的零售價為12.65元/支，醫(yī)院獲取的購銷差價為1.65元/支。老百姓在北京公立醫(yī)院購買此藥要比在山東診所多支付10.65元。，如此巨大的差價是不是都流進了醫(yī)生或院長的口袋呢？不是。據報道，該藥品在北京的代理商用于“公關”各部門的花費就高達360萬元，如果以150萬支的年銷售量來測算，其政府公關成本為2.4元/支；代理商走票洗錢的成本為0.8元/支，代理商給醫(yī)藥代表的提成為1.6元/支，總而言之，從出廠價到中標價之間的巨大差價只有一半流入了醫(yī)生、院長、藥劑科主任等個人的手中，另外一半則流入了政府官員、醫(yī)藥代表和走票公司的手中。也就是說，禁止二次議價這一政策制造出了一個虛高藥價的利益鏈。”

　　蘆筍片出廠價15.5元，中標價185.22元，賣給患者213元，中間的錢哪里去了，其實大家都清楚。蘆筍片、克林霉素磷酸酯注射液等藥品給醫(yī)生的回扣均高達藥品中標價的40%以上，

　　醫(yī)生得利、相關人員得利、老百姓和財政多花了冤枉錢。

　　五、改革改什么？

　　改政府

　　取消政府統(tǒng)一招標、減少行政干預。約束權力膨脹、落實管辦分開。

　　改體制

　　尊重醫(yī)院法人地位和權力、醫(yī)保基金總額預付，自主使用，加強監(jiān)督。

　　改機制

　　依靠市場機制，通過競爭擇優(yōu)，提升醫(yī)療服務水平。尊重醫(yī)生的貢獻，實行市場化薪酬制度，體現醫(yī)生價值。同時嚴格懲處紅包賄賂。

　　嚴肅法紀要自上而下。加強監(jiān)督應內外并舉。

　　這是一個根本性的問題。國務院發(fā)展研究中心吳敬鏈教授曾呼吁：

　　“兩種可能的前途嚴峻地擺在前面。一條是沿著完善市場經濟的改革道路前行，限制行政權力，走向法治的市場經濟；另一條是沿著強化政府作用的國家資本主義的道路前行，走向權貴資本主義的窮途。”

　　“推進市場化的經濟改革和法治化、民主化的政治改革，鏟除權貴資本主義的基礎，并使公共權力的行使受到憲法法律的約束和民眾的監(jiān)督。除此之外別無他途。”

　　從當前看，禁止二次議價不增加或少增加新痛苦，但將長期維持現有的痛苦。禁止醫(yī)院“二次議價”遏制了企業(yè)進行公開透明的價格競爭機制發(fā)揮，迫使企業(yè)選擇選擇私下非法的“回扣”競爭，在官員、藥企、院長、醫(yī)生、醫(yī)藥代表之間建立隱性利益鏈條，使得藥價虛高、濫用藥、看病貴、醫(yī)患關系緊張等問題日趨嚴重。

　　從長遠看，放開醫(yī)院議價同時必須取消政府統(tǒng)一招標制度！實行管辦分開，減少行政干預，尊重醫(yī)院法人地位，還權于醫(yī)院，讓醫(yī)療機構回歸為招標采購的行為主體更有積極和長遠意義。

　　取消政府統(tǒng)一招標，讓醫(yī)院或醫(yī)療保險自主議價，四個有利：

　　1.有利于市場機制建設。

　　2.有利于讓 醫(yī)生的服務價值得到合理的回報。

　　3.有利于與“醫(yī)?？傤~預付制度”協(xié)調配套。

　　4.有利于醫(yī)院追求質優(yōu)價廉。

　　因為醫(yī)療機構自主議價帶來的內部與外部的激勵與制約機制比行政命令更有效。解決“看病貴看病難”是大有希望的。

　　但是，改革沒有速效、特效藥。我們也清醒地感覺到，“取消政府統(tǒng)一招標，讓醫(yī)院和醫(yī)療保險自主決定”這項改革一定是很艱難的，過程也許是痛苦的，不可能一蹴而就。因此，為市場經濟體制的建設，我們還需要深入討論、集思廣益、鍥而不舍、百折不撓。積極地為完善與優(yōu)化政策作貢獻。