醫(yī)保堅(jiān)決不買(mǎi)單

　　一、新農(nóng)合機(jī)構(gòu)根據(jù)不同臨床路徑實(shí)行按病種付費(fèi),同時(shí)開(kāi)發(fā)信息平臺(tái),醫(yī)生、護(hù)士的“入徑”、“出徑”操作全部被實(shí)時(shí)監(jiān)控

　　在河南宜陽(yáng)縣兒科病房,正在輸液的小帥濤睡著了,父親李戰(zhàn)鋒抱著他,不時(shí)看看輸液管。家住在該縣趙堡鄉(xiāng)鐵偉寺村的李戰(zhàn)鋒,是一位地地道道的農(nóng)民。然而,他居然能說(shuō)出每天醫(yī)生怎么治療、護(hù)士怎么護(hù)理,還沒(méi)出院就知道要花多少錢(qián)。

　　“我兒子得的是肺炎,剛一住院,護(hù)士就給了我一張單子,我就知道要花2300元,自己掏700元左右。”李戰(zhàn)鋒指了指床頭貼的彩色紙樣——《患者版臨床路徑》。

　　所謂臨床路徑,就是標(biāo)準(zhǔn)化的治療流程圖,怎么治療,怎么收費(fèi),一目了然。從2010年10月起,該院參照國(guó)際上普遍推行的疾病診斷相關(guān)分類(lèi)(DRGs)管理,將188個(gè)病種分成三組路徑,新農(nóng)合機(jī)構(gòu)根據(jù)不同臨床路徑實(shí)行按病種付費(fèi),同時(shí)開(kāi)發(fā)信息平臺(tái),醫(yī)生、護(hù)士的“入徑”、“出徑”操作全部被實(shí)時(shí)監(jiān)控。

　　目前,全年住院患者1.6萬(wàn)人次中,65%的患者“入徑”看病,平均醫(yī)藥費(fèi)用比未納入臨床路徑管理的患者低5%—8%,自付比例下降10%,平均住院日縮短0.5天,出院后兩周住院率為0。2012年,群眾滿意度達(dá)到95%以上。

　　支付方式改革先行,撬動(dòng)綜合改革,是河南縣級(jí)公立醫(yī)院改革的特點(diǎn)。從去年5月起,全省已有30家縣級(jí)公立醫(yī)院試點(diǎn)按病種付費(fèi)。截至目前,已推出新農(nóng)合按病種付費(fèi)病種82個(gè)(含124種治療方式),共收治住院患者近5萬(wàn)例,次均住院費(fèi)用比同病種按項(xiàng)目付費(fèi)降低10%,直接為新農(nóng)合及患者節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)用4700多萬(wàn)元。明年,按病種付費(fèi)在全省縣級(jí)公立醫(yī)院推行。

　　支付方式的改革,涉及患者、醫(yī)務(wù)人員、新農(nóng)合等各方利益。為此,宜陽(yáng)、武陟縣等5縣按照世界銀行農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項(xiàng)目的統(tǒng)一設(shè)計(jì),先行啟動(dòng)了補(bǔ)償、管理、分配等多方面制度的綜合改革試點(diǎn)。今年8月,河南以該試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)為抓手,啟動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革。

　　取消藥品加成后,藥價(jià)下降了,檢查費(fèi)、耗材費(fèi)用會(huì)不會(huì)上漲?武陟縣先行試點(diǎn)綜合支付改革,及時(shí)調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,從而杜絕了“兩頭翹”。武陟縣衛(wèi)生局副局長(zhǎng)慕國(guó)興說(shuō),支付方式改革改變了醫(yī)療服務(wù)的激勵(lì)機(jī)制,杜絕了大處方、大檢查等過(guò)度醫(yī)療行為,為取消藥品加成建立了可靠的制度保證。

　　宜陽(yáng)縣衛(wèi)生局黨委書(shū)記孔東亮說(shuō),取消藥品加成,實(shí)行按病種付費(fèi),需要對(duì)補(bǔ)償、管理、分配等制度進(jìn)行改革,建立縣級(jí)醫(yī)院新的補(bǔ)償機(jī)制,而這正是縣級(jí)公立醫(yī)院改革的核心內(nèi)容。

　　二、醫(yī)院提出“路徑報(bào)價(jià)”,新農(nóng)合機(jī)構(gòu)和醫(yī)院經(jīng)過(guò)談判確定最終價(jià)格,并和醫(yī)院簽訂服務(wù)合同,按照績(jī)效支付

　　宜陽(yáng)、武陟等地的縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革有一大特點(diǎn):用較低的成本撬動(dòng)了體制機(jī)制改革,扭轉(zhuǎn)了“以藥補(bǔ)醫(yī)”弊端。

　　北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任孟慶躍牽頭撰寫(xiě)的評(píng)估報(bào)告認(rèn)為,這是一種“國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)到的新型付費(fèi)方式”,改革提出了“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制退出的新思路,可以從根本上解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”問(wèn)題。

　　數(shù)據(jù)顯示,改革后,5縣藥占比降到45%,隨著取消藥品加成改革的推進(jìn),藥品徹底成為醫(yī)院“成本”,醫(yī)護(hù)人員收入不再?gòu)拈_(kāi)藥中獲得,而是從治療、護(hù)理、管理中獲得。

　　河南省衛(wèi)生廳規(guī)財(cái)處副處長(zhǎng)謝雙保認(rèn)為,改革是利益格局的調(diào)整。一般來(lái)說(shuō),既得利益者對(duì)公立醫(yī)院改革有較大影響。過(guò)去,醫(yī)療衛(wèi)生改革往往是達(dá)到了一個(gè)目標(biāo),損害了另一個(gè)目標(biāo)。這是因?yàn)?大部分改革著眼于單項(xiàng)改革,缺乏整體、系統(tǒng)設(shè)計(jì),結(jié)果難以預(yù)期。然而,河南不僅設(shè)計(jì)了分類(lèi)打包支付的新型支付制度,同時(shí)還開(kāi)展了質(zhì)量、績(jī)效、監(jiān)管等方面的改革,醫(yī)院的補(bǔ)償、分配、管理等制度隨之發(fā)生變革。

　　宜陽(yáng)縣衛(wèi)生局副局長(zhǎng)劉跟黨說(shuō),改革的核心是推動(dòng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者。每年醫(yī)院提出“路徑報(bào)價(jià)”,新農(nóng)合機(jī)構(gòu)和醫(yī)院經(jīng)過(guò)談判確定最終價(jià)格,并和醫(yī)院簽訂服務(wù)合同,按照績(jī)效支付。如有結(jié)余,則獎(jiǎng)勵(lì)給責(zé)任醫(yī)護(hù)人員。結(jié)余費(fèi)用占病種總費(fèi)用4%—6%,醫(yī)護(hù)人員成為改革的主動(dòng)參與者。調(diào)查結(jié)果顯示,醫(yī)護(hù)人員每月人均收入比改革前增加約330元。

　　在新的激勵(lì)機(jī)制下,主動(dòng)控費(fèi)、保證質(zhì)量成為醫(yī)護(hù)人員的自覺(jué)行為。麥曉麗是宜陽(yáng)縣人民醫(yī)院兒科病房護(hù)士長(zhǎng),她說(shuō):“以前護(hù)理靠手把手傳授,現(xiàn)在每一步都有制度規(guī)范,在電腦引導(dǎo)下操作,心里更有底了。”

　　“以前全靠賣(mài)藥獲取收入,藥占比達(dá)到67%?，F(xiàn)在藥占比降到30%左右,藥品成為成本,而手術(shù)、治療及護(hù)理等費(fèi)用占比由改革前的33%提高到目前的51%,醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值得到體現(xiàn)。新農(nóng)合的補(bǔ)償費(fèi)用已達(dá)到60%,收入結(jié)構(gòu)漸趨合理。”宜陽(yáng)縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)趙銀知說(shuō)。

　　衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉指出,以支付方式改革為切入點(diǎn),破除以藥補(bǔ)醫(yī),可以轉(zhuǎn)變醫(yī)療行為的激勵(lì)導(dǎo)向,變藥品、耗材、檢查等收入為成本,促進(jìn)醫(yī)院和醫(yī)生科學(xué)診治、控制費(fèi)用。但是,取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制需要一個(gè)過(guò)程,需要醫(yī)保、價(jià)格、財(cái)政多方聯(lián)動(dòng)。

　　三、激勵(lì)、績(jī)效等內(nèi)在機(jī)制的建立,比外在的投入更加重要。改革就像在做拼圖,各系統(tǒng)之間的配合協(xié)調(diào)尤為重要

　　在11月召開(kāi)的國(guó)際衛(wèi)生研討會(huì)議期間,世界銀行東南亞及太平洋地區(qū)人類(lèi)發(fā)展局副局長(zhǎng)托馬斯·帕盧、世界銀行中東北非地區(qū)人類(lèi)發(fā)展局副局長(zhǎng)安尼斯·巴利斯走訪了河南,了解世界銀行農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展與改革項(xiàng)目在河南的進(jìn)展。

　　托馬斯·帕盧認(rèn)為,中國(guó)醫(yī)改有一點(diǎn)值得稱(chēng)道,就是政府改革的決心很大,執(zhí)行力度很大,進(jìn)展速度快?；踞t(yī)保已覆蓋95%的城鄉(xiāng)居民,這是件很了不起的事情。在中國(guó)的基層,硬件方面已經(jīng)有了很大的起色,中央投入的資金發(fā)揮了作用。但是改革不單純是蓋房,更需要建立機(jī)制,使硬件發(fā)揮作用。激勵(lì)、績(jī)效等內(nèi)在機(jī)制的建立,比外在的投入更加重要。改革就像在做拼圖,各系統(tǒng)之間的配合協(xié)調(diào)尤為重要。

　　他說(shuō),河南的改革,從地方政府到醫(yī)院都非常重視,探索了一條讓政策落地的道路,將硬件投資和內(nèi)在機(jī)制建設(shè)結(jié)合起來(lái),取得了不錯(cuò)的效果。中國(guó)現(xiàn)在有了很好的政策,但是怎么執(zhí)行下去,河南的試點(diǎn)給出了答案。

　　當(dāng)然,河南以及中國(guó)的公立醫(yī)院都面臨一個(gè)重大挑戰(zhàn)——慢病防控。應(yīng)對(duì)這個(gè)挑戰(zhàn),不能單純通過(guò)改善醫(yī)院服務(wù)條件來(lái)解決,要通過(guò)強(qiáng)基層、建機(jī)制把慢病管起來(lái),小病留在社區(qū)。因此基層要培養(yǎng)能看得了病的全科醫(yī)生;建立正確的激勵(lì)機(jī)制;建立預(yù)防、治療有序協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)的服務(wù)體系。

　　如果醫(yī)院仍是按項(xiàng)目收費(fèi)、以藥補(bǔ)醫(yī),這種激勵(lì)方式可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)度服務(wù)和看病貴。這些都需要改革。另外,物價(jià)、醫(yī)院管理部門(mén)必須提供服務(wù)成本信息。這是公立醫(yī)院改革最理想的路徑。河南通過(guò)醫(yī)保和醫(yī)院的談判已經(jīng)了解了一些服務(wù)成本信息。政府部門(mén)和新農(nóng)合機(jī)構(gòu)對(duì)成本的把握有了一些基礎(chǔ),醫(yī)院的趨利行為發(fā)生了一些改變,有了正向激勵(lì),為進(jìn)一步改革奠定了基礎(chǔ)。

　　這五六年間,安尼斯·巴利斯一直在關(guān)注中國(guó)的醫(yī)改。他沒(méi)想到中國(guó)的改革進(jìn)展這么快,尤其是在建機(jī)制方面。而且五六年前,這里的人們談疾病談得多,很少談體系?，F(xiàn)在不一樣,從統(tǒng)籌的角度來(lái)看整個(gè)衛(wèi)生事業(yè),這一點(diǎn)非常好。河南的改革注重質(zhì)量、控費(fèi)之間的平衡,推動(dòng)得很快。比如臨床路徑管理,保加利亞4年才做了30個(gè)病種路徑,而河南2年就達(dá)到188個(gè)病種路徑。

　　他指出,所有國(guó)家的支付方式改革,永遠(yuǎn)都不會(huì)結(jié)束,需要兼顧質(zhì)量和控費(fèi),需要合理的分配機(jī)制,需要更精細(xì)化的管理手段?？偟膩?lái)說(shuō),需要各方面的配套措施。河南的綜合支付更多是關(guān)注效率的提高,還需評(píng)估相應(yīng)的健康影響,如全體人群的健康改善等。支付方式改革意味著一系列的改革,不可能在短時(shí)間內(nèi)就取得完美的效果。這方面,國(guó)外有很多經(jīng)驗(yàn)可以借鑒。(李紅梅)