支付制度改革需超越體制障礙
核心提示: 目前,政府對絕大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品,實(shí)行行政定價(jià)制度。針對不同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品,行政定價(jià)的權(quán)力由不同層級政府的物價(jià)管理部門所掌握?,F(xiàn)行的行政定價(jià)制度,可以概括為“按項(xiàng)目定價(jià)”,以及對醫(yī)療服務(wù)、器械、耗材和藥品分別制定價(jià)格。
在推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革的進(jìn)程中,還有一些中國獨(dú)有的超越于醫(yī)保管理部門的體制障礙。若對這些問題認(rèn)識不清,自然難以有效地推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革。這類主要由于不同的政府機(jī)構(gòu)在新醫(yī)改中的定位和職能不清所產(chǎn)生的問題,制約了醫(yī)保付費(fèi)方式改革的進(jìn)程,需要各方予以重視。以下筆者對其中主要的問題進(jìn)行分析。
醫(yī)藥價(jià)格制定應(yīng)市場化
市場化的醫(yī)藥購買機(jī)制與醫(yī)藥價(jià)格的行政管制相沖突。
目前,政府對絕大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品,實(shí)行行政定價(jià)制度。針對不同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品,行政定價(jià)的權(quán)力由不同層級政府的物價(jià)管理部門所掌握?,F(xiàn)行的行政定價(jià)制度,可以概括為“按項(xiàng)目定價(jià)”,以及對醫(yī)療服務(wù)、器械、耗材和藥品分別制定價(jià)格。
“按項(xiàng)目定價(jià)”與“按項(xiàng)目付費(fèi)”是相對應(yīng)的?,F(xiàn)實(shí)情況是,所有的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在項(xiàng)目選擇上雖然有自主權(quán),但是絕大多數(shù)項(xiàng)目(每一種藥品也視為一個(gè)項(xiàng)目)的價(jià)格都必須執(zhí)行政府確定的標(biāo)準(zhǔn)。民辦營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然可以自主定價(jià),但是如果它們不執(zhí)行政府定價(jià),就不能成為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
對此,醫(yī)保機(jī)構(gòu)提出實(shí)行新的付費(fèi)機(jī)制,即打包付費(fèi)。這意味著只要在一定時(shí)期(一般是一年)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所服務(wù)的眾多患者的平均費(fèi)用沒有超過打包付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn),就是合規(guī)的。但是,依照物價(jià)、衛(wèi)生和醫(yī)保部門的聯(lián)合規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須給每一個(gè)患者打印出賬單,而且必須“按項(xiàng)目打印賬單”(俗稱“明細(xì)”)。這樣一來,有些患者賬單上的金額會(huì)超過付費(fèi)金額,有些則沒有超過。前一類患者自然高興,后一類患者或許會(huì)很不滿?;颊呦M麅r(jià)格越低越好,醫(yī)保機(jī)構(gòu)希望盡量把價(jià)格壓低,而醫(yī)院就一直在抱怨醫(yī)保機(jī)構(gòu)給的錢少。這不是“打包付費(fèi)”制度不好,而是由于醫(yī)藥價(jià)格由物價(jià)部門定,與買賣雙方?jīng)]有關(guān)系,在此制度下,“打包付費(fèi)”就沒辦法做好了。
因此說,醫(yī)保付費(fèi)改革并不只是醫(yī)保管理部門的事情,也是包括物價(jià)部門在內(nèi)的眾多政府機(jī)構(gòu)共同的職責(zé)。
談判機(jī)制要制度化
談判機(jī)制的非制度化,導(dǎo)致醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互扯皮。
既然新醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制就是“打包付費(fèi)”,其付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(即俗稱“打包價(jià)”)制定的合理與否也就至關(guān)重要了。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及消費(fèi)水平不一,全國各地的醫(yī)療服務(wù)平均費(fèi)用也不一,因此新醫(yī)保付費(fèi)模式中的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不可能全國“一刀切”。這意味著醫(yī)保付費(fèi)方式改革必定要經(jīng)歷一個(gè)地方化的過程。況且,醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是一種契約化的市場關(guān)系,而市場關(guān)系的建立離不開談判機(jī)制的制度化,這是顯而易見的道理。實(shí)際上,在任何國家和地區(qū),醫(yī)保付費(fèi)方式的完善都是醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間“重復(fù)博弈”的過程,至少需要經(jīng)過兩三年乃至更長的時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)博弈的均衡,不可能在短期內(nèi)一蹴而就。
實(shí)際上,關(guān)于醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立談判機(jī)制的內(nèi)容,已經(jīng)寫入了新醫(yī)改方案的第十一條,但是如何落實(shí)成為一個(gè)新問題。談判機(jī)制的建立,必定包括如下三個(gè)方面:(1)談判主體:也就是誰和誰談判;(2)談判內(nèi)容;(3)談判的組織。
談判的雙方比較容易確定:一方即付費(fèi)方自然是各地醫(yī)保機(jī)構(gòu);而另一方即為醫(yī)療機(jī)構(gòu),因其數(shù)量眾多,最好的談判主體應(yīng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)協(xié)會(huì)。令人遺憾的是,無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是現(xiàn)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)協(xié)會(huì),都沒有意識到確立談判主體的重要性,而目前通行的格局是醫(yī)療機(jī)構(gòu)停留在與醫(yī)保機(jī)構(gòu)一對一的討價(jià)還價(jià)、扯皮、公關(guān)上。
就談判內(nèi)容而言,有些地方的醫(yī)保機(jī)構(gòu)抱怨沒什么好談的,因?yàn)獒t(yī)藥價(jià)格都是物價(jià)部門定好的。這種抱怨令人不解。實(shí)際上,“打包付費(fèi)”的標(biāo)準(zhǔn)就是談判的核心內(nèi)容,這已經(jīng)無需贅言。另外一個(gè)重要的談判內(nèi)容是監(jiān)督體系的建立。為了確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制下為參保者提供質(zhì)量有保證的服務(wù),醫(yī)保機(jī)構(gòu)必須針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為建立一套監(jiān)測指標(biāo),并根據(jù)其對指標(biāo)的執(zhí)行情況在來年對付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整,或者在當(dāng)年對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行獎(jiǎng)懲,甚至在某些情況下還必須祭出取消定點(diǎn)資格這樣的“狼牙棒”措施。監(jiān)測指標(biāo)的選擇以及適時(shí)調(diào)整,監(jiān)測數(shù)據(jù)的采取途徑,監(jiān)測指標(biāo)的使用方式等,都應(yīng)該成為醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判內(nèi)容。
在談判的組織方面,任何談判都需要中立的中介者。實(shí)際上,物價(jià)局就是扮演這一角色的最佳候選。物價(jià)局以適當(dāng)?shù)纳矸萁槿胝勁校粌H可以扮演協(xié)調(diào)者的角色,而且還可以積極主動(dòng)地推動(dòng)價(jià)格管理體制的改革。
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