按照北京市公立醫(yī)院改革的整體部署，北京朝陽醫(yī)院自9月1日實施醫(yī)藥分開試點。醫(yī)藥分開之后，患者的負(fù)擔(dān)減輕了嗎？醫(yī)保基金支出增多了嗎？醫(yī)生用藥更合理了嗎？三個多月之后，記者來到朝陽醫(yī)院探訪。

　　靠什么控制不當(dāng)處方

　　“把開(可疑)處方的醫(yī)生名字露出來，就是要曝光他”

　　“把開(可疑)處方的醫(yī)生名字露出來，不要遮住，就是要曝光他！”

　　朝陽醫(yī)院院長助理童朝暉這句話，是在12月10日的處方點評會上，當(dāng)著各科室主任說的。會議室的投影儀，正在幕布上映出一張被挑出來的可疑處方。

　　“他開的藥實在是太多了。”在征求參加點評會的各科室主任意見之后，大家都同意對這名醫(yī)生進行處罰。

　　隨后，對抽查出來的另外5張?zhí)幏?，點評專家組也都達成了相應(yīng)的處理意見。

　　童朝暉介紹，朝陽醫(yī)院剛開始醫(yī)藥分開的時候，處方點評會主要對大處方進行重點檢查，對單張?zhí)幏浇痤~較低的做抽查?，F(xiàn)在處方合格率顯著提升，開始轉(zhuǎn)向?qū)σ回炋幏奖容^多、藥占比比較高的科室和醫(yī)生個人，以及使用比較集中的重點藥品，進行重點監(jiān)測和抽查。

　　“剛剛醫(yī)藥分開的時候，因為大家不太習(xí)慣，改起來也難，那個時候抽查出來的不合理處方最高達到14%”。朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長陳勇介紹，“經(jīng)過一個月的點評和管理之后，后兩個月不合理處方的比例維持在百分之一點幾，不超過2%。不合理用藥的行為被控制下來了，與之對應(yīng)的行醫(yī)模式和行為也隨之在轉(zhuǎn)變。”

　　那么，為什么還有不到2%的不合理處方會頑固存在呢？

　　冰凍三尺非一日之寒，陳勇介紹，以藥養(yǎng)醫(yī)，藥品加成政策實行20多年了，很多醫(yī)生畢業(yè)以后都是在以藥補醫(yī)的體制和機制下學(xué)習(xí)做醫(yī)生的。多年以來，大家已經(jīng)養(yǎng)成了大處方的習(xí)慣。政策調(diào)整以后，要立刻合理用藥，有一定的難度。

　　但是有時候，更大的阻力來自患者。

　　在醫(yī)保報銷比例提高，覆蓋面擴大，患者負(fù)擔(dān)減輕之后，很多患者傾向于醫(yī)生開藥越多越好。很多人覺得，即使藥多了吃不了，往家里的小藥箱里存著也是好的。

　　為緩解來自患者的阻力，朝陽醫(yī)院專門設(shè)立咨詢窗口，希望通過臨床藥師的窗口服務(wù)，來指導(dǎo)患者如何用藥。陳勇說，“我們也希望有關(guān)媒體能配合醫(yī)改，加大宣傳關(guān)于合理用藥的好處，亂用藥的壞處。”

　　醫(yī)保支出會不會猛增

　　院長算細(xì)賬：醫(yī)保還少支出9塊錢呢

　　家住南城的王玉靜老人，來趟朝陽醫(yī)院得坐一個多小時的公交車，對年逾六旬的她來說是一個較大的負(fù)擔(dān)，她說，“我每個月要吃兩三百塊錢的藥，來這兒開藥能節(jié)省30多塊錢。”

　　朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長陳勇介紹，試點三個月以來，醫(yī)保患者次均藥品費用205.5元，跟今年上半年相比下降了71.9元，下降25.9%。和去年同期相比，下降了69塊錢，降幅達25.1%。醫(yī)?；颊唛T診次均費用359.3元，跟上半年相比下降了34.6元，下降8.8%，和去年同期相比下降了30.3元錢，下降7.8%?；颊唛T診次均自付費用104.8元，跟上半年相比下降80.3元，下降43.4%，跟去年同期相比下降了21.3元，下降16.9%。住院患者出院例均費用，跟上半年相比下降2383.04元，降低13.37%，跟去年同期相比，下降1006.2元，下降6.12%。住院患者出院例均自付費用，跟上半年相比下降428.4元，下降9.01%，跟去年同期相比下降了351.9元，下降8.06%。

　　無論是門診還是住院，患者的負(fù)擔(dān)都減輕了?；颊叩呢?fù)擔(dān)減輕了，醫(yī)?；鹬С鲈黾恿藛幔?/p>

　　這種擔(dān)心不是沒有道理。醫(yī)藥分開以后，醫(yī)?；鹨袚?dān)門診患者每人每例40元的醫(yī)事服務(wù)費，醫(yī)保支出會不會驟增？

　　“通過我們的試點來看，醫(yī)保支出并沒有明顯的增加。”陳勇表示，從朝陽醫(yī)院的數(shù)據(jù)來看。這3個月平均算下來，跟去年同期比，每人次醫(yī)保報銷金額減少了9塊錢。

　　他給記者算了一筆細(xì)賬：醫(yī)?；颊呙咳舜嗡庂M下降了70塊錢左右，按70%的醫(yī)保報銷比例來算，醫(yī)保對于每人次藥費的報銷減少將近50塊錢，每人次增加的醫(yī)事服務(wù)費是40塊錢，一加一減以后，醫(yī)保少支出9塊錢的結(jié)果是合理的。

　　患者費用怎么降低的

　　醫(yī)藥利益分開后,用藥更合理了

　　患者負(fù)擔(dān)降低了，醫(yī)保支出沒增加，醫(yī)院收益沒減少。這可能嗎？

　　“很多人都有這樣的疑問。”陳勇告訴記者，這個疑問之所以產(chǎn)生，是因為少算了一個利益相關(guān)方——藥商。以前，醫(yī)院要獲得15塊錢的收益，就要賣出115塊錢的藥。醫(yī)保負(fù)擔(dān)其中的80.5元，患者自己要掏34.5元。醫(yī)院被迫給藥商打工。

　　陳勇說，“以前醫(yī)院要掙40塊錢，醫(yī)生得賣出307塊錢的藥。現(xiàn)在醫(yī)藥分開，實際上是醫(yī)藥利益分開了，利益導(dǎo)向改變了，醫(yī)保直接給醫(yī)院40塊錢的醫(yī)事服務(wù)費。這項改變并不是藥品加成轉(zhuǎn)到醫(yī)事服務(wù)費，單純數(shù)字上的一個轉(zhuǎn)換，而是從根本上改變了公立醫(yī)院的補償渠道，過去公立醫(yī)院是三個補償渠道：服務(wù)收費、財政補助、藥品加成收入?，F(xiàn)在是兩個，沒有了藥品加成收入。”

　　補償渠道的變化，讓醫(yī)生可以不再受利益機制的牽扯。用藥更合理，醫(yī)療質(zhì)量也并沒有降低。陳勇介紹，醫(yī)藥分開之后，輸液人次明顯下降，用藥量也明顯減少，但是各項醫(yī)療指標(biāo)，診斷符合率、治愈率、院內(nèi)感染發(fā)生率……都沒有出現(xiàn)惡化的情況。這說明，醫(yī)療質(zhì)量保持不變的情況下，醫(yī)療費用降低了，這個降低是一個合理的降低。

　　“以前的過度用藥不僅加大了患者的負(fù)擔(dān)，而且可能帶來副作用。”他說，“醫(yī)藥分開帶給老百姓最大的實惠。作為一個醫(yī)生，我認(rèn)為是用藥更安全更合理了，這比省幾個錢的意義重大得多。”

　　“但是取消藥品加成之后，又有一些新的問題。因為朝陽醫(yī)院試點取消加成，我們的藥品全而且藥價低，形成了一個價格的洼地，把可以在社區(qū)開藥的患者都倒吸回來了，這對三甲醫(yī)院的醫(yī)療資源也是一種浪費。”陳勇說，“希望醫(yī)改的配套措施盡快實施，比如對社區(qū)基藥目錄進行調(diào)整，來適應(yīng)現(xiàn)在的變化。”

　　【鏈接】

　　公立醫(yī)院收入不靠賣藥

　　2012年，國務(wù)院印發(fā)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》(以下簡稱《規(guī)劃》)?！兑?guī)劃》提出，要扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利行為。以破除“以藥補醫(yī)”機制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推進醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成政策，將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務(wù)收費和財政補助兩個渠道。醫(yī)院的藥品和高值醫(yī)用耗材實行集中采購。

　　“十二五”時期，醫(yī)療費用的增加將得到控制?！兑?guī)劃》指出，將次均費用和總費用增長率、住院床日以及藥占比等控制管理目標(biāo)納入公立醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任制并作為績效考核的重要指標(biāo)，及時查處為追求經(jīng)濟利益的不合理用藥、用材和檢查及重復(fù)檢查等行為。

　　各級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)人不得兼任公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)，逐步取消公立醫(yī)院行政級別。提高醫(yī)務(wù)人員待遇，嚴(yán)禁把醫(yī)務(wù)人員個人收入與醫(yī)院的藥品和檢查收入掛鉤。