衛(wèi)生部等七部委聯(lián)合制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作規(guī)范》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)[2010]64號(hào)）明文規(guī)定，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照合同購(gòu)銷藥品，不得進(jìn)行二次議價(jià)。嚴(yán)格對(duì)藥品采購(gòu)發(fā)票進(jìn)行審核，防止標(biāo)外采購(gòu)、違價(jià)采購(gòu)或從非規(guī)定渠道采購(gòu)藥品”。

近日有消息稱，有關(guān)部門征求意見，有意放開藥品招標(biāo)的二次議價(jià)，允許醫(yī)院議價(jià)訂立合同，價(jià)格不高于各省招標(biāo)采購(gòu)中標(biāo)價(jià)即可。到底放開還是不放開，各方人士討論分歧很大。

實(shí)際上，二次議價(jià)始終沒有停止過。目前的二次議價(jià)有兩種形式：一種是由政府組織的在招標(biāo)中標(biāo)價(jià)格的基礎(chǔ)上進(jìn)行議價(jià)，確定最終成交價(jià)，如上海的閔行模式、深圳的試點(diǎn)模式等；一種是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在中標(biāo)價(jià)格的基礎(chǔ)上進(jìn)行議價(jià)，確定返還比例和成交價(jià)格，如重慶的藥交所模式、藥房托管的模式、醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立談判的模式等。兩種模式方法不同，效果也不一樣，而在實(shí)踐中，第二種模式對(duì)藥品降價(jià)的作用更為明顯。

每一個(gè)有良知者，都不愿意看到藥價(jià)虛高，都想盡可能地降低藥價(jià)，然而現(xiàn)行機(jī)制導(dǎo)致政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)、患者四者的目標(biāo)不盡一致，降價(jià)的動(dòng)力和意愿不能統(tǒng)一，這才是藥價(jià)虛高難以遏制的根本所在。

1 中標(biāo)價(jià)格虛高嚴(yán)重

從蘆筍片中標(biāo)價(jià)格是出廠價(jià)的1300%，到恩丹西酮的2000%；從克林霉素中標(biāo)價(jià)格是出廠價(jià)的2100%，到奈福泮的6600%、葡醛酸鈉注射液的 9137%；藥品價(jià)格沒有最高，只有更高！降價(jià)網(wǎng)的出現(xiàn)使得眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中標(biāo)藥品的進(jìn)貨價(jià)格曝光，所涉獵品種之多、范圍之廣、價(jià)差之大令人驚訝?？梢姡嗄甑乃幤氛袠?biāo)并沒有使中標(biāo)價(jià)格下降，反而藥價(jià)虛高情況更為嚴(yán)重。

基本藥物制度實(shí)施以來(lái)，基本藥物從市場(chǎng)化采購(gòu)向行政化采購(gòu)轉(zhuǎn)變，藥品價(jià)格不降反升，使得此項(xiàng)政策的效果大打折扣，先前在高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)“高進(jìn)、高出、高回扣”的體系不斷地向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)蔓延。

如2010年，3家企業(yè)聯(lián)合將重慶市藥品招標(biāo)辦告上法庭，緣由是，在重慶市基本藥物招標(biāo)中，中標(biāo)產(chǎn)品的價(jià)格普遍偏高，最終高價(jià)產(chǎn)品中標(biāo)，反倒同類的低價(jià)產(chǎn)品未中標(biāo)，中標(biāo)的產(chǎn)品質(zhì)量不能達(dá)到藥典標(biāo)準(zhǔn)。這是我國(guó)開展藥品招標(biāo)12年來(lái)首例“企業(yè)告政府”的訴訟案，法院最終判定：企業(yè)勝訴，重慶市藥品招標(biāo)過程違法。

同時(shí)，重慶市黔江區(qū)衛(wèi)生局在黔江衛(wèi)[2010]42號(hào)文《關(guān)于市級(jí)基本藥物集中采購(gòu)公示中標(biāo)價(jià)明顯高于我區(qū)現(xiàn)行基本藥物采購(gòu)價(jià)的緊急報(bào)告》中稱，通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)，同品、同規(guī)、同廠的藥品共186種，重慶市采購(gòu)價(jià)高于黔江區(qū)采購(gòu)價(jià)的有169種，重慶市采購(gòu)價(jià)平均是黔江區(qū)采購(gòu)價(jià)的1.77倍；高出1倍以上的有94種，占55.6%。

重慶藥品招標(biāo)與全國(guó)各地進(jìn)行的藥品招標(biāo)方式基本一致，重慶招標(biāo)中存在的問題也正是現(xiàn)行招標(biāo)制度的問題。近年來(lái)，雖然國(guó)家和各地方在藥品招標(biāo)、價(jià)格管控等方面進(jìn)行了一系列的政策探討，如以省為單位的藥品集中采購(gòu)、招標(biāo)藥品限價(jià)、最低價(jià)中標(biāo)、雙信封招標(biāo)、打擊商業(yè)賄賂、成本價(jià)調(diào)查、流通差價(jià)管制、差別差價(jià)、零差價(jià)、兩票制、規(guī)定藥占比、處方限額等，但是藥品回扣問題始終是一個(gè)暗箱，難以被沖破。藥價(jià)虛高成為醫(yī)藥行業(yè)的普遍現(xiàn)象。

 2 二次議價(jià)有利降價(jià)

2010年，甘肅省酒泉、金昌、定西、武威等市衛(wèi)生局針對(duì)省級(jí)招標(biāo)價(jià)格過高無(wú)法執(zhí)行的現(xiàn)狀，實(shí)行了二次議價(jià)。與省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格相比，采購(gòu)價(jià)平均下降了33%左右。如金昌市，議價(jià)后，衛(wèi)生局隨機(jī)抽取了50%的西藥類基本藥物與甘肅省級(jí)招標(biāo)最低價(jià)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，比省招標(biāo)最低價(jià)平均降低了41%。

近兩年來(lái)，很多省、地（市）、縣、鎮(zhèn)在藥品招標(biāo)中也進(jìn)行了二次議價(jià)的探討，如河南、內(nèi)蒙古、湖北、上海閔行區(qū)、廣東小欖鎮(zhèn)等。結(jié)果是議價(jià)后的價(jià)格大大低于藥品招標(biāo)的價(jià)格。2012年，深圳市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)方案也對(duì)藥品實(shí)施了二次遴選，并與中標(biāo)藥品供應(yīng)商進(jìn)行價(jià)格談判，從而降低藥品入庫(kù)價(jià)格。

上述的議價(jià)方式均是由政府組織的在招標(biāo)中標(biāo)價(jià)格的基礎(chǔ)上進(jìn)行議價(jià)，確定最終成交價(jià)，即文章開頭提到的第一種模式。而另一種模式，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)在中標(biāo)價(jià)格的基礎(chǔ)上進(jìn)行議價(jià)，確定返還比例和成交價(jià)格，降價(jià)的效果更為明顯。目前不少民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用的就是第二種議價(jià)模式。

議價(jià)符合市場(chǎng)規(guī)則。對(duì)采購(gòu)量大、回款及時(shí)、配送成本低的采購(gòu)者，提供更多折扣或更低價(jià)格，不僅是采購(gòu)者的利益訴求，也是供貨商的正常競(jìng)爭(zhēng)手段。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為采購(gòu)主體，通過二次議價(jià)可對(duì)藥品招標(biāo)形成的價(jià)格進(jìn)行探底，大大地降低藥品的虛高價(jià)格，降低老百姓的用藥負(fù)擔(dān)，使中標(biāo)價(jià)格更接近于市場(chǎng)，向真實(shí)回歸。筆者以為，二次議價(jià)實(shí)現(xiàn)了藥品招標(biāo)和價(jià)格管制政策沒有實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，成為調(diào)節(jié)現(xiàn)行中標(biāo)價(jià)格的最有效手段，是對(duì)現(xiàn)行藥品招標(biāo)體系的完善和補(bǔ)充。 

3 是誰(shuí)反對(duì)二次議價(jià)

事實(shí)證明，通過二次議價(jià)能夠達(dá)到降低采購(gòu)價(jià)的目的，這與新醫(yī)改的目標(biāo)是一致的。那么為何2010年要發(fā)文禁止呢？

其中最重要的理由是，二次議價(jià)違反了《招投標(biāo)管理法》，可能出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或政府采購(gòu)部門的商業(yè)賄賂等不正之風(fēng)和腐敗問題；影響省級(jí)招標(biāo)的公信力，導(dǎo)致省級(jí)采購(gòu)價(jià)格不一致；容易出現(xiàn)“劣幣驅(qū)良幣”的現(xiàn)象，給生產(chǎn)企業(yè)增加銷售成本和費(fèi)用，壓縮生產(chǎn)企業(yè)的利潤(rùn)，大企業(yè)和名優(yōu)產(chǎn)品在二次議價(jià)中會(huì)失去與中小企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

究竟是價(jià)格虛高還是價(jià)格降低更容易滋生不正之風(fēng)和腐敗呢？答案是顯而易見的。為什么還有人反對(duì)這一能夠有效降低中標(biāo)價(jià)的舉措呢？

就招標(biāo)機(jī)構(gòu)而言，他們不愿意看到招標(biāo)結(jié)果被證明藥價(jià)是虛高的，二次議價(jià)揭穿了這一事實(shí)，相當(dāng)于否定了招標(biāo)的工作，打破了招標(biāo)的公信力；就醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，二次議價(jià)將利益的焦點(diǎn)集中到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也就成為眾矢之的，成為被監(jiān)督的對(duì)象，燙手山芋般的工作不好做，還不如不做，事不關(guān)己，高高掛起，既不犯錯(cuò)，還可以私下牟利，做到“本位利益”最大化，這就形成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥價(jià)降低既無(wú)意愿也無(wú)動(dòng)力；就生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)而言，二次議價(jià)會(huì)壓低價(jià)格，在回扣是當(dāng)前銷售最佳利器的背景下，等于削弱了營(yíng)銷的競(jìng)爭(zhēng)力，“價(jià)格越高越好賣”的行業(yè)潛規(guī)則倒逼企業(yè)維護(hù)高價(jià)體制，因此對(duì)于任何降低價(jià)格的手段，都會(huì)找出理由反對(duì)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不正之風(fēng)和腐敗的根源在于無(wú)制度約束，而非二次議價(jià)。省級(jí)招標(biāo)的公信力應(yīng)通過藥品招標(biāo)降低藥價(jià)，讓患者用上安全、有效和質(zhì)優(yōu)價(jià)優(yōu)的藥品來(lái)建立，而非通過禁止二次議價(jià)來(lái)建立。劣幣驅(qū)逐良幣現(xiàn)象的產(chǎn)生是由于信息不對(duì)稱，二次議價(jià)反而可以增加購(gòu)買方對(duì)信息的了解程度。

從目前的實(shí)踐看，二次議價(jià)是最有效的實(shí)現(xiàn)藥品回扣由暗轉(zhuǎn)明的手段之一。暗扣的危害眾人皆知；明扣則因其透明陽(yáng)光而受到歡迎。從暗轉(zhuǎn)明無(wú)疑是市場(chǎng)走向公平、公正、規(guī)范化的體現(xiàn)，如果真正實(shí)現(xiàn)明扣替代暗扣，無(wú)論藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)，還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都會(huì)舉雙手贊成。

實(shí)踐證明，禁止二次議價(jià)使得虛高藥價(jià)下的藥品暗扣猖獗，不正之風(fēng)和腐敗現(xiàn)象嚴(yán)重，醫(yī)患矛盾的緊張度達(dá)到了歷史的頂峰，禁止二次議價(jià)倒逼藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)以隱性交易的競(jìng)爭(zhēng)取代公開的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，從制度上建立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格同盟，限制了醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)，從一定程度上變成了虛高藥價(jià)品種和商業(yè)賄賂現(xiàn)象的保護(hù)傘。

4 鼓勵(lì)探索采購(gòu)方式

藥價(jià)虛高的根本在于定價(jià)機(jī)制，存在的土壤是醫(yī)藥行業(yè)潛規(guī)則——藥品價(jià)格越高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)越喜歡，用量越大。15%的順加作價(jià)政策，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)處方藥品的壟斷，醫(yī)藥不分和管辦不分的機(jī)制，催生和保護(hù)了藥價(jià)虛高。在此規(guī)則下，生產(chǎn)企業(yè)希望藥價(jià)高，醫(yī)院沒有降低藥價(jià)的意愿和動(dòng)力，且對(duì)醫(yī)生暗回扣現(xiàn)象睜一只眼閉一只眼，這也是藥品招標(biāo)實(shí)施多年來(lái)難以降低藥價(jià)的根本原因。二次議價(jià)使暗回扣轉(zhuǎn)變?yōu)槊髡劭郏瑢⒏淖冡t(yī)院的價(jià)值導(dǎo)向，使醫(yī)院成為降價(jià)的主導(dǎo)者。

政策的設(shè)計(jì)只有激發(fā)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低藥價(jià)的意愿和積極性，才能形成降低藥品虛高價(jià)格的長(zhǎng)效機(jī)制?！蛾P(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》明文規(guī)定，“鼓勵(lì)各地探索進(jìn)一步降低基本藥物價(jià)格的采購(gòu)方式”。

當(dāng)前，任何醫(yī)改政策都是為其總目標(biāo)服務(wù)的，只要是有利于解決藥品價(jià)格虛高的政策和機(jī)制，一定是值得肯定的。辦法總比困難多，關(guān)鍵是必須向前走，而不要試圖通過保持現(xiàn)狀或倒退來(lái)回避矛盾，倒退是沒有出路的。