2013年，中國醫(yī)改在爭議中艱難前行。醫(yī)改應(yīng)該是政府責(zé)任的回歸，還是市場力量的加強(qiáng)？新醫(yī)改三年來，成效如何？進(jìn)入改革深水區(qū)的公立醫(yī)院改革路在何方？本報專訪了北京大學(xué)國家發(fā)展研究院的李玲教授。

沒解決醫(yī)生收入問題

記者：全國的醫(yī)改探路出現(xiàn)許多模式，您比較看好的是哪一種模式？

李玲：其實，每個地方的模式都是切合當(dāng)?shù)氐奶攸c創(chuàng)造出來的。總體上，廣州花都做得不錯。從基層來說，安徽做得很好；城市醫(yī)改，上海和北京做得好一些，北京特別是公立醫(yī)院改革，真正把藥品的加成取消了。

記者：取消加成之后，如果沒有政府投入，要如何保證醫(yī)生和醫(yī)院的利益呢？

李玲：北京的做法是大幅度提高掛號費(fèi)，以達(dá)到收支平衡，但是它還是沒有解決醫(yī)生收入問題，醫(yī)生灰色收入還有很大一塊，這需要進(jìn)一步的結(jié)構(gòu)調(diào)整，最好直接把錢付給醫(yī)生，使他們少開藥，從而降低病人的成本。

醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)對醫(yī)改作用不大

記者：醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)是否也是一個方向，對醫(yī)療改革有多大的作用？

李玲：醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)對制度建設(shè)起不到什么作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)越來越復(fù)雜，它需要協(xié)同作戰(zhàn)，靠單個醫(yī)生能解決的問題是有限的，病人最需要的是優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，需要醫(yī)院的團(tuán)隊協(xié)作。醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)還涉及醫(yī)療安全與管理問題。

新醫(yī)改有了頂層設(shè)計

記者：新的醫(yī)改從2009年開始啟動，到現(xiàn)在已經(jīng)三年了，您怎么評價這三年來醫(yī)改？

李玲：醫(yī)改發(fā)展到今天超過了我的想象。30年前的醫(yī)改是沒有頂層設(shè)計，而這次醫(yī)改有頂層設(shè)計中央出臺了一個方案，是從全球征集來的。我甚至認(rèn)為這是中國式的民主，因為醫(yī)改涉及每個人的利益，匯集民智是一種民主。2009年醫(yī)改開始，大家都在探路。在這個過程中，安徽省、廣東省做得比較好。最后采用的是安徽的模式，因為他們進(jìn)行的是綜合改革醫(yī)療體系、醫(yī)藥、醫(yī)保。他們在全省范圍內(nèi)的頂層設(shè)計是：每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都由政府辦，他們又設(shè)計競爭性的用人制度，全體鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員要競爭上崗，而且定編定崗定人，又建立的激勵機(jī)制，用信息化的手段，把基層醫(yī)務(wù)人員的工作基本量化。另外，藥品集中采購，采取量價掛鉤，把中間的水分?jǐn)D掉了……所有政策成為一個組合拳，一下子藥價就下來了。

3年來，醫(yī)改超出我的想象，我沒想到能在這么大范圍內(nèi)，基層老百姓實實在在體會到了醫(yī)改的好處。

醫(yī)改叫好不叫座

都是掙錢惹的禍

記者：城市居民對此似乎感受不深，你認(rèn)為存在的最大問題是什么？醫(yī)改到了深水區(qū)，迫切需要解決的難點在哪里？

李玲：現(xiàn)在醫(yī)改叫好不叫座，因為基層醫(yī)療占比不到20%，城市改革還沒快速跟上，基層改革容易變成“孤島”，這是最大的問題。醫(yī)改的深水區(qū)在于整個醫(yī)療服務(wù)體系，這個服務(wù)體系就是公立醫(yī)院。我們現(xiàn)在的公立醫(yī)院并不是真正意義上的公立，而是需要在市場上掙錢的醫(yī)院。在掙錢的過程中，由于各種體系都不對，又不是公平的市場，就經(jīng)常出現(xiàn)讓患者不滿意的現(xiàn)象。

記者：政府投入的醫(yī)療保障費(fèi)用逐年增加，為什么老百姓仍感受不到？

李玲：公立醫(yī)院占醫(yī)療服務(wù)的80%，這幾年的改革不但沒有觸動，反而固化了他們的利益。近年來，政府加大了社保投入力度，但由于沒有觸及醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)生還是看得越多掙得越多，有了醫(yī)保后，藥開得可能比以前更多，造成這幾年的醫(yī)療費(fèi)用急劇增加。醫(yī)保再怎么發(fā)展，費(fèi)用投入再多，老百姓還是沒有得到實惠，這是最大的問題。

公立醫(yī)院改革

非系統(tǒng)改革不可持續(xù)

記者：您認(rèn)為，公立醫(yī)院改革攻堅克難，應(yīng)該從哪里起步？

李玲：現(xiàn)在的政策是從縣級醫(yī)院開始改革，我覺得單純改縣級醫(yī)院是不行的，縣級醫(yī)院缺醫(yī)生和技術(shù)，好醫(yī)生絕大部分在大型醫(yī)院，我認(rèn)為，必須是三級醫(yī)院、二級醫(yī)院，一級醫(yī)院一起改才可以。一定得全國改、綜合改，否則好醫(yī)生都跑到大城市知名醫(yī)院去了。這種非系統(tǒng)改革是不可持續(xù)的。

記者：對于醫(yī)改要推進(jìn)和完善藥品集中招標(biāo)采購制度，似乎一直都沒有達(dá)到一個較為理想的狀態(tài)，這是為什么？

李玲：我覺得就是因為沒有問責(zé)制。我們的進(jìn)口藥品高于香港地區(qū)、臺灣地區(qū)，甚至高于英國。其實，香港也不直接生產(chǎn)藥品，都是全球招標(biāo)，他們用藥都是質(zhì)量最好的品牌藥，還很便宜。而我們過于相信所謂的招投標(biāo)機(jī)制，在藥品市場它是完全失靈的，每個消費(fèi)者不知道該吃什么藥，決定吃藥的是醫(yī)生，搞定了醫(yī)生就搞定了藥品銷售。

記者：我們給外資藥廠一個量很難嗎？

李玲：我們沒有宏觀管理，誰也不知道量有多大，一個省一年要用多少藥。我們一方面用最貴的進(jìn)口藥，另一方面自己生產(chǎn)制造的東西卻便宜賣給人家。其實只要信息聯(lián)網(wǎng)、資源共享，以量換價并非難事，在技術(shù)上是完全可以解決的，我們現(xiàn)在沒有解決的是管理，不是生產(chǎn)技術(shù)。各自為政，聯(lián)不起來，大家都成了信息孤島，以量換價也就難以實現(xiàn)。下一步改革，可以考慮舉國體制，以國家為單位搞藥品招標(biāo)，加大藥品價格的話語權(quán)。

記者：你對未來的醫(yī)改有信心嗎？

李玲：我對中國醫(yī)改很有信心，為什么？第一是政治制度，集中力量辦大事方面有優(yōu)勢；第二是信息優(yōu)勢；第三是傳統(tǒng)養(yǎng)生文化優(yōu)勢。到2020年左右，我們總量超過美國，我們的健康超過美國，我很有信心能實現(xiàn)。

他山之石

“從其他國家和地區(qū)的全民醫(yī)療保健體系看，英法做得不錯，英國完全靠公立醫(yī)院，法國既有保險又有公立醫(yī)院。我國的香港地區(qū)也不錯，香港總的醫(yī)療費(fèi)用跟我們差不多，占GDP的5%，但是有高水平的免費(fèi)醫(yī)療體系。他們的共同的經(jīng)驗是，采取以公立醫(yī)院為主體，真正回歸到公立醫(yī)院，是公益性的機(jī)構(gòu)，而不是單純作為商品，有錢就能看病，沒錢你就只能等著。” 李玲