近日，筆者到某辦事處開銷售月例會(huì)。一代表頹廢地告知，他負(fù)責(zé)的某家重點(diǎn)三甲醫(yī)院針劑產(chǎn)品銷量下降得一塌糊涂，“醫(yī)生在醫(yī)院的電腦系統(tǒng)里開不出我們的產(chǎn)品”。為什么？被停藥了，還是醫(yī)院斷貨了？都不是，該醫(yī)院實(shí)施了臨床路徑管理。

2009年10月13日，衛(wèi)生部發(fā)布了關(guān)于印發(fā)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》的通知，為醫(yī)保支付套上了規(guī)范治療的“緊箍咒”。衛(wèi)生部首批制定22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑，確定23省市110家醫(yī)院試點(diǎn)。截至2011年底，全國(guó)已有3467家醫(yī)院25503個(gè)科室開展臨床路徑管理，目前開展臨床路徑管理的醫(yī)院數(shù)量占公立醫(yī)院總數(shù)的46.9%。2012年開始的“三甲醫(yī)院復(fù)評(píng)”工作在全國(guó)范圍內(nèi)展開，本輪評(píng)審的一大突出特點(diǎn)是：涉及質(zhì)量管理中的臨床路徑、單病種管理等關(guān)鍵指標(biāo)，納入“等級(jí)評(píng)審一票否決條款”。

 “臨床路徑”指醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員針對(duì)某個(gè)病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全為目的，所制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃，以減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

 這將讓處方藥推廣面臨巨大挑戰(zhàn)。國(guó)內(nèi)仿制藥和中成藥如何應(yīng)對(duì)臨床路徑的實(shí)施，創(chuàng)新學(xué)術(shù)推廣策略呢？仿制藥推廣的重點(diǎn)是提供或解釋診療方案，包括為患者提供簡(jiǎn)單的說明書、適應(yīng)癥及用法用量等，為醫(yī)生提供詳細(xì)的產(chǎn)品推介、禁忌癥、適應(yīng)癥、同類藥品比較、用法用量、保存方法、不良事件等，以及診療方案、相關(guān)疾病診治指南、用藥選擇、藥品信息、藥品搭配與相互作用、相關(guān)不良事件的處理、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)知識(shí)等。

 改變認(rèn)識(shí)拓市場(chǎng)

 具體而言，代表可通過分析產(chǎn)品的適應(yīng)癥和參與的臨床試驗(yàn)，進(jìn)一步分析臨床試驗(yàn)所涉及的診療方案，結(jié)合診療方案所涉及指南和共識(shí)來闡述產(chǎn)品。比如對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物地紅霉素的推廣，要結(jié)合醫(yī)生對(duì)治療的認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀和目前國(guó)內(nèi)外指南、共識(shí)內(nèi)容的差距進(jìn)行分析。

 美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)／美國(guó)胸科學(xué)會(huì)2007年成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診療指南指出：對(duì)于嚴(yán)重CAP患者，至少應(yīng)該進(jìn)行血樣細(xì)胞培養(yǎng)、檢測(cè)嗜肺軍團(tuán)菌和肺炎鏈球菌的尿液抗原試驗(yàn)以及痰樣本細(xì)菌培養(yǎng)。對(duì)于氣管插管患者，應(yīng)進(jìn)行氣管內(nèi)抽吸物檢測(cè)。對(duì)于先前身體健康且無耐藥肺炎鏈球菌感染風(fēng)險(xiǎn)因素患者的治療方案為：1.一種大環(huán)內(nèi)酯類藥物（強(qiáng)力推薦，1級(jí)證據(jù)），2.多西環(huán)素（一般推薦，3級(jí)證據(jù)）。這一證據(jù)充分強(qiáng)調(diào)了地紅霉素的單藥治療。

 當(dāng)CAP患者有慢性心、肺、肝或腎臟疾病，糖尿病，酗酒，惡性腫瘤，無脾，免疫抑制或使用免疫抑制劑，或者先前3個(gè)月內(nèi)使用抗生素或具有其他肺炎鏈球菌感染風(fēng)險(xiǎn)，推薦治療方案：1.一種用于呼吸道感染的氟喹諾酮類（強(qiáng)力推薦，l級(jí)證據(jù)），2.一種β-內(nèi)酰胺類+一種大環(huán)內(nèi)酯類（強(qiáng)力推薦，1級(jí)證據(jù)）。這一證據(jù)強(qiáng)調(diào)地紅霉素的參與治療。

 重點(diǎn)通過如下五個(gè)方面與指南結(jié)合推廣：

 1.結(jié)合流行病學(xué)調(diào)查，指出醫(yī)生目前使用地紅霉素不廣是因?yàn)樗麄儾涣私夥窝椎闹虏【杏蟹堑湫臀⑸铩?/p>

 2.結(jié)合指南指出，這些非典型微生物要常規(guī)檢查。

3.結(jié)合指南指出，使用地紅霉素為代表的大環(huán)內(nèi)酯類藥物可覆蓋非典型微生物。

 4.結(jié)合指南指出，地紅霉素為代表的大環(huán)內(nèi)酯類藥物可單用，也可和其他藥物聯(lián)合使用，是治療的基石（聯(lián)合治療）。

 5.結(jié)合指南指出，重癥感染的患者在使用超廣譜抗生素滿療程后應(yīng)換用地紅霉素、阿洛西林等誘導(dǎo)耐藥率少的藥物（貫續(xù)治療）。

 尋找意外點(diǎn)造市場(chǎng)

 通過尋找醫(yī)生對(duì)診療指南的盲點(diǎn)，闡述產(chǎn)品對(duì)該盲點(diǎn)的覆蓋，創(chuàng)造產(chǎn)品新市場(chǎng)。比如對(duì)于N-乙酰半胱氨酸產(chǎn)品的推廣，結(jié)合國(guó)外現(xiàn)有指南的思考，我們可以提出如下的推廣創(chuàng)新：有呼吸道感染，即有痰，有痰須祛痰，可用N-乙酰半胱氨酸；抗感冒的藥物含有對(duì)乙酰氨基酚，苯成分過量易中毒，N-乙酰半胱氨酸可解毒；慢性肺炎，肺易纖維化，N-乙酰半胱氨酸可抗纖維化；血管造影、腫瘤增強(qiáng)掃描時(shí)使用造影劑易損腎，N-乙酰半胱氨酸可保腎。

 新產(chǎn)品先講效果出眾，再講安全可靠。老產(chǎn)品先講安全可靠，再講效果依舊。同樣安全、有效，可比比效益多少；效益一樣多，比比方便與否。

 中成藥推廣的重點(diǎn)是將產(chǎn)品融入診療方案：通過分析產(chǎn)品的藥理特性及法定適應(yīng)癥，分析診療方案所涉及的共識(shí)、指南精神要點(diǎn)，結(jié)合診療方案闡述產(chǎn)品特點(diǎn)，將產(chǎn)品和指南共識(shí)對(duì)號(hào)入座。

“因病循證醫(yī)學(xué)”應(yīng)用于中成藥的學(xué)術(shù)推廣意義重大。

 目前，中藥的循證醫(yī)學(xué)多數(shù)是在西醫(yī)框架內(nèi)進(jìn)行，缺乏相應(yīng)的中藥循證醫(yī)學(xué)的方法學(xué)研究。同時(shí)，對(duì)疾病缺乏適應(yīng)癥的理解與支持。多數(shù)中藥使用治則、治法或者中醫(yī)的證來表述適應(yīng)癥，雖然能給推廣帶來更多的彈性，但在與化學(xué)藥物發(fā)生藥物臨床用藥競(jìng)爭(zhēng)時(shí)證據(jù)級(jí)別較低。中成藥所進(jìn)行的臨床試驗(yàn)大多屬于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或觀察性試驗(yàn)，目的集中在驗(yàn)證藥物療效的有效性。

隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床治療證據(jù)以嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的方法被記錄下來，對(duì)應(yīng)最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別，我們可以發(fā)現(xiàn)，多數(shù)中成藥的證據(jù)級(jí)別可能集中在論點(diǎn)、評(píng)論與觀點(diǎn)，病例報(bào)告以及隊(duì)列研究級(jí)別，存在相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)家用藥經(jīng)驗(yàn)、驗(yàn)方、病例集，亦有相當(dāng)數(shù)量的面向藥物療效的臨床研究。由于藥物的化學(xué)特征和藥理作用不能輕易更改，只關(guān)注藥物特征，如適應(yīng)癥、給藥方式、療效、安全性和作用機(jī)制等，就無法找出更多說服客戶處方的理由，更好地關(guān)注競(jìng)爭(zhēng)，并確定自己的治療優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，關(guān)注臨床試驗(yàn)中藥物體現(xiàn)出來的特點(diǎn)，還可以增加推廣概念，獲得更寬敞的視野。

 結(jié)合指南、共識(shí)推廣

 當(dāng)然，中成藥推廣的終極解決之道是組織大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，但是該方法時(shí)間長(zhǎng)、組織難、花費(fèi)大，現(xiàn)實(shí)的解決之道是結(jié)合現(xiàn)有指南、共識(shí)精神進(jìn)行推廣，從而改變專家觀念，進(jìn)而改變臨床路徑。

 比如康婦凝膠的推廣，結(jié)合美國(guó)CDC2010年指南和美國(guó)陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì)ASCCP2006年指南，將康婦凝膠各中藥成分的藥理作用對(duì)號(hào)入座，符合CDC陰道炎治療指南和宮頸病變管理指南中以下治療要求：抗真菌，用于真菌性陰道炎；抗細(xì)菌，用于細(xì)菌性陰道炎；抗病毒，用于宮頸病毒感染；冰片鎮(zhèn)痛作用，可用于宮頸活檢鎮(zhèn)痛，如醫(yī)生根據(jù)宮頸細(xì)胞學(xué)管理指南進(jìn)行宮頸活檢，使用康婦凝膠可減少疼痛，促進(jìn)傷口愈合，有利于指南執(zhí)行。

按照十八大報(bào)告中對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的要求，“十二五”期間，全部三級(jí)醫(yī)院和有條件的二級(jí)醫(yī)院都要開展臨床路徑管理，入徑率不低于50%，入徑后完成率不低于70%。建立以醫(yī)療服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量、醫(yī)療資源利用效率以及病人滿意度為KPI的綜合績(jī)效考評(píng)模式；建立臨床路徑信息化管理模塊，并與醫(yī)院原有信息系統(tǒng)進(jìn)行整合，處方藥營(yíng)銷將真正進(jìn)入“路徑時(shí)代”。

 事實(shí)上，文章開頭提到的這家醫(yī)院針劑產(chǎn)品銷售下滑可能會(huì)導(dǎo)致這位代表離職，因?yàn)樵撫t(yī)院該產(chǎn)品的銷售額占其總銷售額的60%以上，如果沒有新開發(fā)市場(chǎng)補(bǔ)充，就達(dá)不成公司要求的指標(biāo)。從一家醫(yī)院銷量的下降，一位資深醫(yī)藥代表可能被迫重新選擇職業(yè)，折射出新醫(yī)改政策的影響絕不僅僅是狼要來了，而是狼真的來了，對(duì)于廣大仿制藥和中成藥生產(chǎn)企業(yè)來說，這一影響可能更甚，讓我們共同思考產(chǎn)品新的推廣策略，分析環(huán)境變化帶來的利弊，尋找出產(chǎn)品銷售的“藍(lán)海”！