2012年，在這個新一輪醫(yī)改推進(jìn)的第三個年頭，有硬骨頭之稱的公立醫(yī)院改革拉開了序幕。

它以破除以藥養(yǎng)醫(yī)為宗旨，以醫(yī)藥分開為利器。多個試點(diǎn)醫(yī)院顯示新政策成效顯著：在醫(yī)院收益和醫(yī)保負(fù)擔(dān)都沒有受到影響的情況下，門診次均費(fèi)用、次均藥費(fèi)和醫(yī)保患者自付部分費(fèi)用均有所下降。

但這個號稱實(shí)現(xiàn)了患者醫(yī)院醫(yī)保三者三贏的新政策，并沒有完全打消患者的疑慮，也并沒有徹底解決看病貴的難題，依然遭遇著被專家和患者質(zhì)疑的尷尬。也許，新事物都是如此，只有在不斷地打磨和修補(bǔ)后，方能經(jīng)得起檢驗(yàn)。

患者醫(yī)院醫(yī)保三者三贏

“新醫(yī)改后，最大的感受就是掛號真貴。掛一個普通號就42元，要不是有醫(yī)保，真是病都看不起了。”近日因有孕在身而頻頻進(jìn)出北京朝陽醫(yī)院的劉燕對《中國產(chǎn)經(jīng)新聞》記者吐槽。

上調(diào)掛號費(fèi)，即增加醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用，是取消藥品15%加成后所采取的補(bǔ)償醫(yī)院收益的一種方式。實(shí)施新醫(yī)改后，掛號費(fèi)分別上調(diào)為普通號42元，副高號60元，正高號80元，專家號100元。

掛號費(fèi)是貴了，但藥價卻下降了，取消了以往藥品15%的加成。“藥價真降了。就以我媽平時吃的這個降壓藥絡(luò)活喜來說，以前是38.1元，現(xiàn)在是33.14元。”劉燕說。但劉燕還是心存疑慮，“門診費(fèi)上調(diào)了，藥價下降率，兩項(xiàng)相互抵消，豈不是患者負(fù)擔(dān)并沒有下降？”

但試點(diǎn)效果卻令人意外。北京市醫(yī)院管理局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，北京朝陽醫(yī)院自2012年9月1日試點(diǎn)以來，9月的醫(yī)?；颊叽尉庂M(fèi)從277.4元下降到204.4元，下降了73元，下降比例為26.32%。醫(yī)保患者次均自付費(fèi)用從185.1元下降到106.7元，下降了78.4元，下降比例為42.36%。

試點(diǎn)效果同樣令朝陽醫(yī)院院長陳勇吃驚：在醫(yī)院收益沒有下降甚至有所增加的情況下，為什么患者和醫(yī)保的費(fèi)用卻下降了？

患者費(fèi)用下降有醫(yī)?；鸬呢暙I(xiàn)。按北京市規(guī)定，在醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用這項(xiàng)中，醫(yī)保定額支付每人次40元，醫(yī)保患者個人需要支付的費(fèi)用分別是2元、20元、40元和60元。

三者之間的利益關(guān)系，經(jīng)過多日的琢磨，陳勇才恍然大悟。取消了15%的加成，當(dāng)醫(yī)院不再為獲得那15%的小利，去玩命地為藥廠藥商打工時，藥廠藥商的暴利也就下來了，患者、醫(yī)保的負(fù)擔(dān)當(dāng)然能夠減輕。而醫(yī)院，由于沒有降低原先服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量，由于醫(yī)改方案設(shè)計(jì)得比較科學(xué)，使得醫(yī)院的收益沒有減少，反而有所提升。

陳勇算了一筆賬：表面上看醫(yī)保有點(diǎn)冤，平白無故地就得給醫(yī)院40元。但若把這40元的收入反向平移到過去的以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)藥得賣出去266.7元的藥品才行，醫(yī)保要支出186.7元。如今，藥品與醫(yī)院收入沒了利益關(guān)系，醫(yī)生合理用藥，把看病患者的次均藥費(fèi)省下來70元，由此醫(yī)保報(bào)銷次均節(jié)省49元，去除給醫(yī)院的40元醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，醫(yī)保還能再省下9元呢。

在陳勇看來，這里并非單純的數(shù)字轉(zhuǎn)換，而是從根本改變了公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道，醫(yī)院補(bǔ)償渠道由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個渠道。賣藥作為過去醫(yī)院最重要的收入來源被取消了，賣服務(wù)成為了醫(yī)院的盈利方式。

在新機(jī)制下，醫(yī)院不再給藥商打工，合適用藥，降低了患者的費(fèi)用；取消了醫(yī)生開大處方的動力，相應(yīng)醫(yī)保的支出也減少了：看起來，醫(yī)院、患者、醫(yī)保三者正在形成良性互動，演奏一曲和諧的交響曲。

灰色利益鏈仍存

作為一名普通的患者，看著醫(yī)院顯示屏上不斷刷新的藥價表，劉艷仍然犯嘀咕，認(rèn)為藥價仍然偏貴。再說，“取消了加成，取消了醫(yī)院鼓勵醫(yī)生開大處方的動力，可并不能取消醫(yī)生在私下里為拿回扣而開大處方的動力。”

劉燕的疑慮得到了全國政協(xié)委員、中國食品藥品檢定研究室主任王國治的認(rèn)同。王國治認(rèn)為，表面上看起來廢除以藥補(bǔ)醫(yī)這個提法很令人鼓舞，但改革這一制度是否能扭轉(zhuǎn)目前看病貴的問題仍有很大商榷空間。

據(jù)王國治介紹，實(shí)際上醫(yī)院方面從藥品上獲得的收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止15%的加成。一種藥品進(jìn)院，包括進(jìn)院費(fèi)、勾標(biāo)費(fèi)、統(tǒng)方費(fèi)、醫(yī)生的處方費(fèi)等灰色收入，加上批零加成15%，可能占到藥品價格的40%到50%。醫(yī)院藥品收入除包括15%加價外，還包括藥品返利折扣與醫(yī)生回扣。在藥品中間差價的“返費(fèi)”中，醫(yī)藥代表拿10%左右，其他的都作為回扣給了醫(yī)院和醫(yī)生，其中開藥醫(yī)生的回扣所占比例占到藥品中標(biāo)價的40%左右。

一份由衛(wèi)生部政策與管理研究專家委員會專家對某縣級公立醫(yī)院收入調(diào)查結(jié)果也印證了以上觀點(diǎn)：該醫(yī)院總收入6560萬元，其中藥品收入3750萬元，藥品實(shí)際支出約為2609萬元，從藥品中獲得的凈補(bǔ)償為1141萬元，實(shí)際加成率43.7%，扣除國家允許加價15%，在未涉及給醫(yī)生個人回扣情況下，醫(yī)院額外藥品收入就高達(dá)28.7%。

具體到藥而言，以山東魯抗生產(chǎn)的一種叫克林霉素磷酸酯的藥為例，該藥的出廠價大概是0.6元或0.64元，北京市的中標(biāo)價是11元，零售價是12.65元，這個1.65元的差額就是15%的加價。取消15%的加價后，從出廠價到中標(biāo)價中間的鏈條上，醫(yī)院和醫(yī)生的灰色收入，也就是回扣部分并沒有被觸動。

這樣看來，取消以藥養(yǎng)醫(yī)和醫(yī)藥分開并不完全是一回事。“零加價”賣藥無法控制藥品未進(jìn)醫(yī)院前就已經(jīng)虛高的藥價，也無法切斷藥價與醫(yī)院和醫(yī)生之間的利益鏈。

王國治建議，有關(guān)部門應(yīng)該充分了解藥品流通價格的走向以評估醫(yī)院在藥品購買與銷售中實(shí)際收入情況，先解決了藥品招標(biāo)虛高或虛低的問題，對藥品在醫(yī)院內(nèi)的成本進(jìn)行科學(xué)合理的計(jì)算后再提出解決措施。

這個工作建議由第三方獨(dú)立機(jī)構(gòu)組織進(jìn)行，或者由衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、藥品監(jiān)督機(jī)構(gòu)、價格管理機(jī)構(gòu)、工商及稅務(wù)聯(lián)合組成調(diào)查組。“解決醫(yī)藥分家和看病貴的問題，可不是取消一個15%藥品加成就能辦得到的。”王國治說。

這樣看來，要實(shí)現(xiàn)真正的醫(yī)藥分開，斬?cái)噌t(yī)院和藥品之間的利益鏈條，讓藥品回歸至一個合理的價位，仍然還有很長的路要走。