“公立醫(yī)院改革要順利鋪開，最關(guān)鍵的是保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合改革，或者說(shuō)就是保持醫(yī)護(hù)人員的積極性。簡(jiǎn)單說(shuō)來(lái)，要對(duì)其合理的既得利益予以保證，在削去不合理的既得利益時(shí)，也需采用漸進(jìn)的過(guò)程。”同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院教授張新平談及近期對(duì)新醫(yī)改調(diào)研的情況時(shí)，如此表示。

與張新平的觀點(diǎn)不謀而合，不少地方取消公醫(yī)藥品加成也正循序漸進(jìn)推動(dòng)這一辦法——廈門就是其中之一。作為全國(guó)17個(gè)公醫(yī)改革試點(diǎn)城市，廈門繼2011年7月1日降低藥品5%加成后，終于要在2013年3月1日起徹底取消公醫(yī)藥品加成，所有藥品實(shí)行零差率銷售。

而面對(duì)似乎將要燎原的取消藥品加成，有藥企負(fù)責(zé)人對(duì)記者直言，就目前各地試點(diǎn)的方案來(lái)看，其實(shí)對(duì)藥品銷售量影響并不大。

結(jié)構(gòu)調(diào)整 打包補(bǔ)償

廈門此次將改革延伸至市一級(jí)層面，3月1日起，市屬、區(qū)屬各級(jí)公立醫(yī)院（含區(qū)級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)）均實(shí)施“醫(yī)藥分開”，取消藥品加成。

與其他已取消藥品加成的試點(diǎn)一致，廈門也計(jì)劃采用調(diào)整投入結(jié)構(gòu)的辦法，應(yīng)對(duì)公立醫(yī)院取消加成實(shí)行零差率銷售而導(dǎo)致合理收入的減少。公醫(yī)補(bǔ)償渠道將由醫(yī)療服務(wù)收入、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道，改為醫(yī)療服務(wù)收入和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。

根據(jù)《廈門市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開取消藥品加成改革實(shí)施方案》（下稱《方案》），將通過(guò)加大財(cái)政投入給予補(bǔ)償10%；由公立醫(yī)院承擔(dān)8%；按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”原則，通過(guò)部分平移，調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的門急診診察費(fèi)、住院診察費(fèi)價(jià)格和中醫(yī)辨證論治費(fèi)價(jià)格給予補(bǔ)償82%。該市衛(wèi)生局局長(zhǎng)楊叔禹指出，其中財(cái)政投入補(bǔ)償?shù)?0%主要用于醫(yī)院大型設(shè)備的購(gòu)置，同時(shí)財(cái)政對(duì)醫(yī)院基建的補(bǔ)貼也由過(guò)去的1/3增加到2/3。

同時(shí)，將現(xiàn)行掛號(hào)費(fèi)、門急診診察費(fèi)和住院診察費(fèi)、中醫(yī)辨證論治費(fèi)對(duì)應(yīng)并入調(diào)整后的門急診診察費(fèi)、住院診察費(fèi)和中醫(yī)辨證論治費(fèi)。實(shí)行分級(jí)診察費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)——為平衡不同等級(jí)醫(yī)院取消藥品加成政策后的收入差距，引導(dǎo)患者分級(jí)就診，按現(xiàn)行公立醫(yī)院實(shí)行三級(jí)醫(yī)院為基準(zhǔn)的價(jià)格管理模式，實(shí)行依醫(yī)院等級(jí)和醫(yī)師職級(jí)的分級(jí)診察費(fèi)（中醫(yī)辨證論治費(fèi)）價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。

廈門做法并非孤例。

去年7月就全面取消公立醫(yī)院藥品加成的深圳，就是依據(jù)醫(yī)院等級(jí)，分級(jí)提高門診診金和住院診查費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)。即在原來(lái)基礎(chǔ)上平均每門診人次提高門診診金12元，平均每住院床日提高住院診查費(fèi)37元。深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)方面提供的情況顯示，根據(jù)前3年的數(shù)據(jù)，取消加成后，每年診療費(fèi)用增加部分將涉及資金2.09億元。

    其中深圳市醫(yī)保參保人診療費(fèi)用增加部分由醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)，非參保的自費(fèi)患者由個(gè)人承擔(dān)。“如果未來(lái)出現(xiàn)無(wú)法償付的情況，將由財(cái)政兜底。”深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)主任江捍平如是表示。

廈門方面同樣對(duì)此進(jìn)行了測(cè)算。該市物價(jià)局調(diào)研員陳國(guó)光去年12月在回答廈門市人大專題詢問(wèn)時(shí)就透露了測(cè)算結(jié)果：二級(jí)以上醫(yī)院取消藥品加成后，全市醫(yī)院將減少1.4億元收入，不過(guò)通過(guò)補(bǔ)償機(jī)制，可另增加結(jié)構(gòu)性調(diào)整帶來(lái)的1.5億元收入。

在張新平看來(lái)，目前各試點(diǎn)地區(qū)（含京、滬）對(duì)取消加成的補(bǔ)償，大都采用打包補(bǔ)償，盡可能把減少的部分補(bǔ)上。“從試點(diǎn)地區(qū)看，反應(yīng)效果還是不錯(cuò)的，對(duì)控制藥品費(fèi)用增長(zhǎng)有一定作用。”

不過(guò)，也有業(yè)內(nèi)人士指出，盡管取消加成會(huì)減緩藥品費(fèi)用的增速，但由于中國(guó)醫(yī)生作為高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)的薪酬還未能與國(guó)際同等水平接軌，薪酬機(jī)制也未有實(shí)質(zhì)改變，因此對(duì)藥品使用量的控制還有待觀察。

相關(guān)部門相互配合

張新平告訴記者，試點(diǎn)地區(qū)推廣效果較好，其中一個(gè)關(guān)鍵因素是政府的推動(dòng)，除了醫(yī)改辦和衛(wèi)生部門發(fā)力，醫(yī)保機(jī)構(gòu)、物價(jià)部門也配合改革。

還以廈門為例，其《方案》就提出，各類分級(jí)診察費(fèi)（中醫(yī)辨證論治費(fèi)）價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)由物價(jià)管理部門會(huì)同衛(wèi)生部門、人社部門另行發(fā)文。取消藥品加成后，該市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門急診診察費(fèi)、住院診察費(fèi)價(jià)格和中醫(yī)辨證論治費(fèi)價(jià)格的增加部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。

為實(shí)現(xiàn)“總額控制”目標(biāo)，廈門將次均費(fèi)用增長(zhǎng)、平均住院日以及藥占比等指標(biāo)納入公立醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任制（績(jī)效）考核范圍，建立相應(yīng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。并組織實(shí)施臨床路徑管理制度，加強(qiáng)對(duì)費(fèi)用增長(zhǎng)速度過(guò)快病種診療行為的重點(diǎn)監(jiān)控，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理，落實(shí)控制抗菌藥物使用責(zé)任制。目前該市的100多個(gè)病種已全部推行臨床路徑，同時(shí)加大了對(duì)醫(yī)務(wù)人員的補(bǔ)助力度，醫(yī)生工作量補(bǔ)助從18元提高至36元，醫(yī)院收支結(jié)余提取獎(jiǎng)金比例從51%提高至70%。

不過(guò)，張新平在調(diào)研中西部省份時(shí)也發(fā)現(xiàn)，部分地區(qū)的物價(jià)部門未能了解提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的必要性，因而對(duì)衛(wèi)生部門提出的提高診斷費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用等提議不予贊同。“所以在一些政府財(cái)政支持未落實(shí)、相關(guān)部門配合改革積極性不高的地區(qū)，取消藥品加成的壓力相當(dāng)大。畢竟提高過(guò)低的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，新設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)等是否合理，能否彌補(bǔ)醫(yī)院收入的減少，須由物價(jià)部門敲定。”