美國(guó)著名政治家本杰明·富蘭克林曾有言：“公眾的健康就是公共的財(cái)富。”確保藥品的安全性和有效性，以維護(hù)公眾健康，已成為當(dāng)代各國(guó)藥事法所遵循的普遍原則，但歷史上忽視藥品的安全性和有效性而導(dǎo)致危害藥品消費(fèi)者健康的藥害事件不乏其例。因此，在絕大多數(shù)國(guó)家的藥品法典中，都將立法目的聚焦于藥品的安全性、有效性和質(zhì)量方面。

1984年頒布、2001年修訂頒布的《中華人民共和國(guó)藥品管理法》第1條規(guī)定，應(yīng)“保障人體用藥安全”、“保證藥品質(zhì)量”。在2007年7月頒布的《藥品注冊(cè)管理辦法》第1條中，規(guī)定該辦法的制定目的是“為保證藥品的安全、有效和質(zhì)量可控”?！端幤纷?cè)管理辦法》第3條則將藥品注冊(cè)界定為“SFDA根據(jù)藥品注冊(cè)申請(qǐng)人的申請(qǐng)，依照法定程序，對(duì)擬上市銷售藥品的安全性、有效性、質(zhì)量可控性進(jìn)行審查，并決定是否同意其申請(qǐng)的審批過程。”

由此可見，安全、有效和質(zhì)量可控，可被視為藥品注冊(cè)中最重要的3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，對(duì)中藥審評(píng)應(yīng)設(shè)定特殊的標(biāo)準(zhǔn)，并在藥品審評(píng)中注重風(fēng)險(xiǎn)與收益之間的衡量。

1.安全性

中文的“安全”和英文的safety都表示一種狀態(tài)，免于危險(xiǎn)或沒有危險(xiǎn)的狀態(tài)，可以從外在和內(nèi)在因素兩個(gè)層面進(jìn)行考察。藥品安全意味著藥品不因外在因素而影響其安全性，同時(shí)其內(nèi)在組分、質(zhì)量和療效不會(huì)帶來風(fēng)險(xiǎn)或產(chǎn)生傷害。

藥品作為經(jīng)過漫長(zhǎng)研究開發(fā)、制造、流通環(huán)節(jié)的物質(zhì)和組分，其本身存在著固有的風(fēng)險(xiǎn)。藥品風(fēng)險(xiǎn)可能源自實(shí)驗(yàn)室階段、非臨床安全評(píng)價(jià)階段或者臨床研究階段，也可能是源自生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲(chǔ)存、運(yùn)輸、使用等上市后階段，還可能是因特定的藥物相互作用或特異體質(zhì)所致，因此不存在“零風(fēng)險(xiǎn)”的藥品。如果對(duì)于特定疾病/癥狀和特定人群而言，一個(gè)藥品所帶來的收益大于可預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)，就認(rèn)為它安全。

中國(guó)的藥品注冊(cè)強(qiáng)調(diào)審查申請(qǐng)藥品的安全性。在為申請(qǐng)藥物注冊(cè)進(jìn)行的藥物臨床前研究中，也要對(duì)藥物的穩(wěn)定性、藥理、毒理和動(dòng)物藥代動(dòng)力學(xué)進(jìn)行研究，安全性評(píng)價(jià)必須遵守《藥物非臨床研究質(zhì)量管理規(guī)范》（GCP）。

《藥品管理法》第29條還要求新藥研制必須進(jìn)行臨床試驗(yàn)等。在藥品注冊(cè)審批過程中，要求申請(qǐng)人提交相應(yīng)的藥理毒理的各種研究資料，藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)和藥品審評(píng)部門對(duì)相關(guān)資料的審評(píng)，也是為了確保藥品的安全性。未來在創(chuàng)新藥品審評(píng)時(shí)，更應(yīng)注重對(duì)安全性的審評(píng)。

2.有效性

在美國(guó)藥品審評(píng)中，要求藥品要“通常被認(rèn)為有效”（Generally Recognized As Effective,GRAS）。中國(guó)《藥品管理法》第102條中，將藥品界定為“用于預(yù)防、治療、診斷人的疾病，有目的地調(diào)節(jié)人的生理機(jī)能并規(guī)定有適應(yīng)癥或功能主治、用法、用量的物質(zhì)。”《藥品注冊(cè)管理辦法》第3條也規(guī)定藥品注冊(cè)包括對(duì)藥品“有效性”的審查。在藥品審評(píng)中，必須審評(píng)藥品是否能有效治療所宣稱治療的疾病，因此需要審查申請(qǐng)人提交的主要藥效學(xué)試驗(yàn)資料及文獻(xiàn)資料。

3.質(zhì)量必須可控

《產(chǎn)品質(zhì)量法》第12條規(guī)定，“產(chǎn)品質(zhì)量應(yīng)當(dāng)檢驗(yàn)合格，不得以不合格產(chǎn)品冒充合格產(chǎn)品。”《藥品管理法》第1條也規(guī)定立法目的之一是保證藥品質(zhì)量。而目前國(guó)際社會(huì)認(rèn)識(shí)到，藥品質(zhì)量不僅僅是監(jiān)管出來的而是生產(chǎn)出來的，更提出了“質(zhì)量源于設(shè)計(jì)”的理念，這將操作層面和技術(shù)層面的問題有機(jī)融合為一體，整體地納入了集藥品研發(fā)、生產(chǎn)科學(xué)和監(jiān)管科學(xué)為一體的科學(xué)范疇，為從根本上提高藥品質(zhì)量提供了科學(xué)基礎(chǔ)，也為藥品監(jiān)管和藥品審評(píng)提供了新的理念和手段。

因此在藥品注冊(cè)中，也應(yīng)重視對(duì)質(zhì)量可控性的審查。特別是中國(guó)藥品注冊(cè)以仿制藥申請(qǐng)為主，更應(yīng)重視。

這要求藥品審評(píng)程序流程的再造，要求藥品注冊(cè)部門與上市后安全監(jiān)管、日常監(jiān)督檢查和監(jiān)管部門之間的組織協(xié)調(diào)、信息交流與監(jiān)管協(xié)作。相應(yīng)的藥品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)要對(duì)申請(qǐng)人提供的樣品進(jìn)行檢驗(yàn)，對(duì)申報(bào)的藥品標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行復(fù)核；國(guó)家藥品認(rèn)證中心要對(duì)產(chǎn)品批量生產(chǎn)過程等進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查；藥品審評(píng)中心則依據(jù)技術(shù)審評(píng)意見、樣品生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)檢查報(bào)告和樣品檢驗(yàn)結(jié)果，形成綜合意見。同時(shí)，還要求藥品審評(píng)中心能進(jìn)一步優(yōu)化組織機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化相關(guān)人力資源，以及強(qiáng)化藥審部門對(duì)藥學(xué)研究資料的審查等。

4.中藥審評(píng)的特殊標(biāo)準(zhǔn)

《藥品注冊(cè)管理辦法》附件1為“中藥、天然藥物注冊(cè)分類及申報(bào)資料要求”，規(guī)定“本附件中的中藥是指在我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥理論指導(dǎo)下使用的藥用物質(zhì)及其制劑。”2008年1月，SFDA發(fā)布施行《中藥注冊(cè)管理補(bǔ)充規(guī)定》，確立了中藥注冊(cè)的特有原則，規(guī)定“中藥新藥的研制應(yīng)當(dāng)符合中醫(yī)藥理論，注重臨床實(shí)踐基礎(chǔ)，具有臨床應(yīng)用價(jià)值，保證中藥的安全有效和質(zhì)量穩(wěn)定均一。”

中藥注冊(cè)的特殊性體現(xiàn)于，一是體現(xiàn)了繼承傳統(tǒng)、突出中醫(yī)藥特色的思路，對(duì)中藥復(fù)方制劑的分類進(jìn)行了細(xì)化，增加了“來源于古代經(jīng)典名方的中藥復(fù)方制劑”以及“主治為證候的中藥復(fù)方制劑”的分類，并對(duì)這兩類有臨床應(yīng)用基礎(chǔ)的中藥減免了動(dòng)物藥效試驗(yàn)，但必須進(jìn)行非臨床安全性研究，確保用藥安全。

第二，對(duì)中藥改劑型和仿制品種的科學(xué)性及合理性提出了更高的要求，引導(dǎo)和鼓勵(lì)企業(yè)開展新藥研發(fā)，以促進(jìn)中藥新藥研制的發(fā)展。

第三，強(qiáng)調(diào)中藥質(zhì)量的均一性和穩(wěn)定性。在中成藥生產(chǎn)中，存在藥材基原和產(chǎn)地不固定、生產(chǎn)工藝參數(shù)過于籠統(tǒng)的現(xiàn)象，使得不同廠家同一品種、甚至同一廠家不同批次的同一品種之間存在質(zhì)量差異。因此要求申請(qǐng)新的中藥注冊(cè)時(shí)，必須明確藥材基原、產(chǎn)地以及關(guān)鍵工藝參數(shù)。

5.平衡風(fēng)險(xiǎn)與收益

在筆者看來，藥品的安全、有效等要求并非客觀化的概念，也很難為藥品安全、有效等要求給出精確的定義。對(duì)藥品安全性、有效性等的量度，可能會(huì)存在個(gè)體差異，同時(shí)還會(huì)受年齡、性別、遺傳基因以及其他諸多醫(yī)學(xué)的、體質(zhì)性的因素影響，有些也是監(jiān)管者所難以查明的。對(duì)藥品安全性、有效性的體認(rèn)，甚至有時(shí)候會(huì)取決于個(gè)人對(duì)藥品風(fēng)險(xiǎn)的判斷與認(rèn)知，甲認(rèn)為安全的情況，乙可能認(rèn)為不安全。

“是藥三分毒”，或者說“藥者毒也”，藥品審評(píng)必須在風(fēng)險(xiǎn)與收益之間加以衡量。在藥品審評(píng)的終點(diǎn)，依據(jù)技術(shù)審評(píng)意見、樣品生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)檢查報(bào)告和樣品檢驗(yàn)結(jié)果，形成綜合意見。

在形成綜合意見時(shí)，筆者認(rèn)為，審評(píng)人員需要考慮以下幾個(gè)方面：該藥物是否具有有效性的實(shí)質(zhì)性證據(jù)、藥物的有效性程度、藥物安全性程度評(píng)價(jià)、在該藥物收益與該藥物可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)之間的權(quán)衡、藥品標(biāo)簽和說明書對(duì)藥品風(fēng)險(xiǎn)的披露情況、藥品加速審評(píng)程序與藥品安全的關(guān)系、藥品風(fēng)險(xiǎn)披露的充分程度、是否要求申請(qǐng)人做藥品上市后研究等因素。

風(fēng)險(xiǎn)/收益評(píng)價(jià)貫穿著利弊權(quán)衡的精神。“兩利相權(quán)取其重，兩害相權(quán)取其輕”，只有在確實(shí)利大于弊的情況下，該藥物才有可能順利通過審評(píng)。

安全、有效和質(zhì)量可控，可被視為藥品注冊(cè)中最重要的3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)中藥審評(píng)應(yīng)設(shè)定特殊的標(biāo)準(zhǔn)，并在藥品審評(píng)中注重風(fēng)險(xiǎn)與收益之間的衡量。