昨日(3月6日),全國人大代表、衛(wèi)生部部長陳竺在陜西代表團駐地接受記者采訪時表示,醫(yī)改下一步最重要的是建立醫(yī)聯(lián)體——即以三級醫(yī)院為核心,帶著幾個二級醫(yī)院,輻射一片社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構,實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療統(tǒng)籌。

《每日經(jīng)濟新聞》記者在連續(xù)幾個月跟蹤新醫(yī)改的過程中獲悉,以北京大型公立醫(yī)院為例,建立醫(yī)聯(lián)體恐仍面臨一些阻礙。其中包括成立醫(yī)聯(lián)體后,大型公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構之間的利益博弈等問題。

倒逼醫(yī)療管理機制改革

陳竺在“兩會”期間對媒體表示,醫(yī)改下一步最重要的是讓基層醫(yī)院真正強起來,和大醫(yī)院上下聯(lián)動、溝通,最好是一體化的構架,就是“醫(yī)聯(lián)體”。

目前,基層醫(yī)療機構診療量在上升,但大醫(yī)院上升得更快。若這種情況不能扭轉(zhuǎn),提高國民健康水平特別是應對慢性病的威脅是不可能做到的。“為此,要大力提倡和扶助全科,大醫(yī)院要建立全科醫(yī)學科,動員大醫(yī)院醫(yī)生能夠‘沉’下去。”陳竺指出。

衛(wèi)生部副部長馬曉偉認為,通過建設醫(yī)聯(lián)體推動分級診療格局能形成倒逼機制,并促進相關部門完善管理、補償、運行、監(jiān)管等配套政策。對這些分散于編制、財政、發(fā)改、人事、醫(yī)保等部門的職能,需要醫(yī)療管理部門主動協(xié)調(diào)相關部門解決,為改革的深化提供政策支持。

就在 “兩會”前,《每日經(jīng)濟新聞》記者在衛(wèi)生部的一次內(nèi)部會議上獲悉,根據(jù)目前的探索,“醫(yī)聯(lián)體”暫時分為松散型的技術協(xié)作聯(lián)盟和緊密型的醫(yī)療服務集團兩種類型。

衛(wèi)生部內(nèi)部人士表示,緊密型“醫(yī)聯(lián)體”是指集團內(nèi)所有公立醫(yī)院的人、財、物統(tǒng)籌管理,在大型公立醫(yī)院和二級醫(yī)院、基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心之間形成利益共同體和責任共同體,這樣有利于實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理流動。“從今年開始,衛(wèi)生部準備選擇若干大中型城市建設醫(yī)療聯(lián)合體,以大型公立醫(yī)院的技術力量帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力提升和共同發(fā)展。”

上述內(nèi)部人士表示,“醫(yī)聯(lián)體”或可解決就醫(yī)者80%集中在大醫(yī)院的無序就醫(yī)問題。今后“醫(yī)聯(lián)體”模式應是讓患者就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的重要途徑。但在現(xiàn)有體制等因素影響下,醫(yī)聯(lián)體的運行恐面臨一些阻礙。

全面推進面臨諸多障礙

去年11月,探索成立北京首個醫(yī)療聯(lián)盟的朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長陳勇曾告訴《每日經(jīng)濟新聞》記者,一直在做雙向轉(zhuǎn)診機制的工作,但未形成規(guī)模,或者說沒有達成預期的效果,主要是因為沒有建立起很好的利益分享機制。

相關人士指出,醫(yī)療聯(lián)盟的嘗試多年前就已開始,但其中牽涉到太多的利益,因此很難深入。目前醫(yī)改已進入到攻堅克難的階段,大醫(yī)院改革已經(jīng)入手,接下來的基層醫(yī)療服務單位改革才是難點。

陳竺在“兩會”上直言,建設“醫(yī)聯(lián)體”涉及兩個問題:一是人事制度,如果大家還認為只有?？漆t(yī)生是一流的,三流的人才去做全科,那就無法調(diào)動積極性;二是醫(yī)保,如果醫(yī)保能按基層、二級、三級醫(yī)院這樣一個總包體系去報銷,自然會促進醫(yī)療資源的下沉。

“醫(yī)聯(lián)體”的推進在藥品價格上也面臨一定的阻力。記者從朝陽醫(yī)院獲悉,醫(yī)療聯(lián)盟在推進之初,面臨的較大難題是:朝陽醫(yī)院已有1400余種藥品實施零差率,而社區(qū)衛(wèi)生服務中心的零差率藥品種類僅為519種,如果患者轉(zhuǎn)診到二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院進行治療,藥費支出會增加。

為解決上述問題,北京市人社局曾承諾,社區(qū)藥品零差率目錄有望進一步擴大,常見病、多發(fā)病、慢性病這三類藥品將會擴容。更重要的是,今后納入聯(lián)盟的所有醫(yī)療機構都有望與朝陽醫(yī)院這樣的A類定點醫(yī)院一樣,不受定點限制,醫(yī)療費用可以納入醫(yī)保報銷。

不過,記者昨日從朝陽醫(yī)院提供的一份內(nèi)部會議發(fā)言稿獲悉,截至3月5日,由北京朝陽醫(yī)院、武警北京市總隊醫(yī)院、朝陽區(qū)第二醫(yī)院、朝陽區(qū)中醫(yī)院以及高碑店、三里屯、團結(jié)湖和八里莊等多個社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成的醫(yī)療聯(lián)盟,在推進過程中依舊困難重重。

上述發(fā)言稿表示,從去年11月建立醫(yī)療聯(lián)盟至今,面臨的瓶頸包括信息系統(tǒng)無共享平臺,實施遠程會診有一定困難;藥品目錄還未在聯(lián)盟成員單位開放,下轉(zhuǎn)病人難延續(xù)治療,其中包括支架患者抗血栓藥、晚期腫瘤患者鎮(zhèn)痛藥等。最突出的阻礙是,聯(lián)盟內(nèi)成員單位之間轉(zhuǎn)診檢驗、檢查項目記費與定期結(jié)賬問題,受“醫(yī)保政策限制”無法進行。

“醫(yī)聯(lián)體的推進前提,取決于公立醫(yī)院的改革。”一名醫(yī)改專家認為,如果急于一時,在公立醫(yī)院改革還不徹底的情況下,就大規(guī)模建設醫(yī)療聯(lián)盟,就有可能把剛剛建成的基層醫(yī)療衛(wèi)生運行體系給沖垮。

當記者追問總額預付的控制能否對醫(yī)療聯(lián)盟中的公立醫(yī)院形成約束時,該醫(yī)改專家表示,總額預付并沒有想象中那么好的 “控制力”,只是部分總額控制而已。原因在于病人是流動的,又來自全國各地,區(qū)分難度也大。

中投顧問醫(yī)藥行業(yè)研究員郭凡禮對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示,醫(yī)生的流動是病人流動的前提條件,我國現(xiàn)行的一些制度和體制嚴重阻礙了醫(yī)生的自由流動,需打破不同級別的醫(yī)療單位隸屬于不同醫(yī)院的管理體制。此外,通過建立醫(yī)聯(lián)體難以完全改變醫(yī)療資源倒三角分布的現(xiàn)狀,還需要制定一系列的配套措施加以完善。