作為“醫(yī)藥分開”的試點醫(yī)院，友誼醫(yī)院和積水潭醫(yī)院近日公布了今年一季度的改革成績單。北京市西城區(qū)人力社保局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，今年以來，在友誼醫(yī)院和積水潭醫(yī)院就診的患者次均費用同比下降12.67%、16.71%，就診人次同比增長56.19%、39.72%。除上述兩家醫(yī)院外，朝陽醫(yī)院、天壇醫(yī)院、同仁醫(yī)院等三家三甲醫(yī)院也是“醫(yī)藥分開”的試點醫(yī)院。

這意味著這五家醫(yī)院已取消15%藥品加成、掛號費和診療費，全部藥品實行“進價銷售”。同時設醫(yī)事服務費，實行分級定價，普通門診、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、知名專家門診的醫(yī)事服務費標準分別確定為42元、60元、80元、100元，醫(yī)?；颊邎箐N40元。

藥品價格確有下降

記者在實地走訪中了解到，這塊號稱醫(yī)改中最難啃的“硬骨頭”所展示出的試點結(jié)果具有明顯的多面性：雖然部分患者感覺藥費支出比以前有所下降，但由于一種病需掛一種號，一些患有慢性病的患者不得不耽誤一上午時間掛多個號。也有患者表示，藥品價格還是沒能降低到一個平穩(wěn)、合理的水平，醫(yī)院收入與藥品銷售尚未真正脫鉤。

作為北京市最早一家試點“醫(yī)藥分開”的三甲醫(yī)院，友誼醫(yī)院無論是患者就診人數(shù)還是藥費收入占比都始終位居北京市三甲醫(yī)院的前列隊伍。4月22日，記者走進友誼醫(yī)院門診部，在醫(yī)院的藥房數(shù)字屏幕上，滾動播放著該醫(yī)院銷售的近1500種中、西藥品降價前后的價格比照，根據(jù)試點要求，這1500種中西藥全都取消了政府原先允許的15%加成。

記者注意到，由于是周一，專家資源較多，相當多的患者都選擇在這一天就診。藥品領取窗口的工作人員都相當忙碌，平均每個窗口都排著七八人以上的長隊。

對于試點帶來的藥價下降，患者的感受較為明顯，尤其是一些需要定期診療的慢性病患者?，F(xiàn)年76歲的董大爺患有高血壓、心臟病、糖尿病、腦栓塞等四種慢性病。每個月都需要來友誼醫(yī)院診斷治療一次，在醫(yī)藥分開前，他一次性開藥的費用在800元左右，而改革后，他現(xiàn)在一個月用于就診的費用只有630元左右。

“以糖尿病常見用藥瑞羅寧為例，以前一盒價格在89元，現(xiàn)在是72.3元，比之前便宜了16.7元。一般一次開藥的量在四盒左右，單是糖尿病用藥一項就為我節(jié)省了67元。治療其他幾種病痛的用藥平均下來費用都有百分之十至十五的下降。”他告訴記者。

一些普通疾病患者也持有同樣的感受。一位患有淋巴結(jié)腫大的患者在采訪中告訴記者，通過三個多月的保守治療下來，同樣的藥但藥費上的支出確比以前有減少。

“每個月大夫都會給我開氟康嗟膠囊、小金丸和頭孢克洛緩釋片，這三種藥在降價前的價位加一起是230多元，但降價后價格是201.3元。”他表示。

上述患者說法也得到了北京友誼醫(yī)院醫(yī)務部黃姓工作人員的認可，他告訴記者，如果單從藥價上看，從友誼醫(yī)院開到患者手中的藥的價格的確有很明顯的下降，平均降價服務在15%左右，原來有一個平均15%的招標加成，現(xiàn)在招標是多少錢就是多少錢。

“正因為如此，原來在附近一些二級醫(yī)院甚至社區(qū)醫(yī)院看病的病人都選擇到友誼醫(yī)院就診，試點以來，門診量短期內(nèi)迅速增長，總的來說，病人還是得到了實惠。”他告訴記者。

友誼醫(yī)院從去年七月以來醫(yī)藥分開試點兩個月后的數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)保患者門診次均費用從上半年的449.97元下降到380.18元，下降了69.79元。次均自付費用從175.78元下降到105.53元。而北京朝陽醫(yī)院自2012年9月1日試點以來，9月的醫(yī)?；颊叽尉庂M從277.4元下降到204.4元，下降了73元，下降比例為26.32%。醫(yī)保患者次均自付費用從185.1元下降到106.7元，下降了78.4元，下降比例為42.36%。

慢性病患者掛號繁瑣

盡管患者用于藥品方面的費用支出有所下降，但記者卻采訪發(fā)現(xiàn)，對于一些患有高血壓、心臟病、糖尿病等慢性病的患者而言，他們一邊享受著醫(yī)院藥品費用支出下降的福利，另一方面卻不得不承受改革同時帶來的一些程序上的變化，這讓就醫(yī)環(huán)節(jié)反而變得更加繁瑣。

家住虎坊橋西的胡大媽同時患有腦栓塞、高血糖以及高血壓、高血脂等幾類慢性病，她告訴記者，自己已經(jīng)在友誼醫(yī)院看了七八年的病，在“醫(yī)藥分開”之前，她掛一個心血管科的號就可以把所有的病都看完，但現(xiàn)在不行了，一種病必須掛一個號，所以不得不從以前掛一個號變成現(xiàn)在內(nèi)科、心血管科、神經(jīng)科三個號。

“以前只要拿個處方就可以到醫(yī)院開藥，現(xiàn)在不能開了，必須要病人親自到醫(yī)院掛號才能開藥。這讓我和家人都感覺非常麻煩，”她表示。在門診大廳，記者注意到，不少在醫(yī)院就診的老年患者都是由家人推著輪椅或者柱著拐棍就診。對他們來說，最大的不便就是需要不停地穿梭在掛號處、就診室、交費處與取藥房之間。

有的老年患者甚至認為“醫(yī)藥分開”在一定程度上就是增設掛號費以變相收取費用。

一位常年定期在友誼醫(yī)院心血管科診斷的吳姓慢性病患者告訴記者，雖然藥價有一定程度的下降，但如果算上多支出的掛號費用，費用還有可能不降反升。他告訴記者，他每兩周就診一次，需要掛三個號，單是花在掛號上的費用就高達180元，除去醫(yī)保報銷的120元，掛號花費在60元左右，而在以前只需掛一個7元的專家號即可看完所有的病。

“我通過藥費節(jié)省下來的錢可能還不到掛號省出來的53元。”他表示。

但友誼醫(yī)院方面卻表態(tài)并不是出于這樣的考慮。上述醫(yī)務部黃姓工作人員告訴記者，禁止跨科開藥主要是解決用藥安全的，而且絕不是為了讓病人多看幾個科來收取醫(yī)事服務費。

他還表示，半年多的試點數(shù)據(jù)還顯示，患者的就醫(yī)行為發(fā)生了一定轉(zhuǎn)變。價格的調(diào)整引導患者合理分流，大病、疑難病才找專家成為普遍選擇?；颊邔ζ胀ㄌ柕男枨蟾哂谝酝瑢＜议T診號的需求與以往相比下降明顯，有效引導了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向重點人群傾斜。

醫(yī)藥分開根源在于切斷回扣

但這一切在中國社科院經(jīng)濟研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬看來依舊是治標不治本之策。他告訴記者，如果醫(yī)院僅僅是去掉15%的藥品加成，無法從根本上改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，各公立醫(yī)院主要的創(chuàng)收途徑并未被有效切斷。

“醫(yī)療機構包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療機構的賣藥收益主要還不是政策允許的那15%的合法加價收入，而是藥品供應商對醫(yī)院的隱形返利和支付給醫(yī)生的回扣，這部分收益才是以藥養(yǎng)醫(yī)的主體部分，這部分收益能夠占到醫(yī)療機構藥品銷售額30%以上。”他表示。

他以山東魯抗生產(chǎn)的名為克林霉素磷酸酯的藥為例給記者舉例說明，該藥的出廠價大概是6毛左右，而北京市中標價為11元，零售價為12.65元，其中1.65元就是15%的加價。而使用這個藥品，醫(yī)生會有4元左右的回扣，藥廠拿到是0.64元，供應商大約拿到4元錢，醫(yī)院也會拿到2元多。

他表示，1.65元作為15%的加價，在醫(yī)藥分開的改革中被砍掉，這15%基本不影響醫(yī)生的處方行為。但從出廠的6毛到中標價的11元之間的鏈條上，醫(yī)院和醫(yī)生的回扣依然沒有被觸動，藥品的返利依然是醫(yī)院或醫(yī)生重要收入來源。

“這也是為什么患者認為改革并不解渴的重要原因。”他表示。

在朱恒鵬看來，“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制的直接根源是政府人為壓低醫(yī)療服務價格。因此，欲根除該體制，使得醫(yī)療機構有積極性放棄藥品零售業(yè)務，就必須提高醫(yī)療服務價格。通過提高醫(yī)療服務價格來建立“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”體制，通過“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”體制鼓勵醫(yī)療機構及其醫(yī)生提高醫(yī)療服務水平和醫(yī)療服務質(zhì)量、注重聲譽，注重維護和改善醫(yī)患關系。

在提價醫(yī)療服務價格方面，他給出了具體建議，一種是直接放開醫(yī)療服務價格，如果現(xiàn)在要主動推行醫(yī)藥分開，放開醫(yī)療服務價格是必要條件。另一種是改革現(xiàn)行醫(yī)保付費模式，由目前的按項目付費為主轉(zhuǎn)變?yōu)榘慈祟^付費、按病種付費和總額預付等打包付費模式為主，這事實上是變相地提高醫(yī)療服務價格。在新的以打包付費為主體的醫(yī)保付費機制下，醫(yī)藥分開將會作為一個自然結(jié)果出現(xiàn)，基于專業(yè)化分工和節(jié)約成本的考量，社區(qū)醫(yī)療機構將會逐漸分離藥房，把門診用藥零售業(yè)務交給社會藥店，自己專注于提供門診服務。

根據(jù)衛(wèi)生部2011年公布的數(shù)據(jù)顯示，全國許多三甲醫(yī)院的藥品收入占醫(yī)院總收入比例高達四成以上，一些中小型醫(yī)院更高達七八成。而藥品在各環(huán)節(jié)的屢屢加成，始終是藥占比居高不下的動力來源。從這個意義上看，“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制的破除任重而道遠。(海燕)