對于照顧老年癡呆患者的“五個明智選擇”
剛剛發(fā)布的藍皮書《中國老齡事業(yè)發(fā)展報告(2013)》數(shù)據(jù)顯示,2013年我國老年人口達到2.02億,老齡化水平達到14.8%;其中慢病老人突破1億,失能老人3750萬。老年患者的特點是多種慢病共存,器官功能減退以及可能伴有生理及認知功能殘障;長期住院和過度醫(yī)療(多重用藥和過多檢查)會給老年人帶來很大的醫(yī)源性傷害風險,也帶來了沉重的醫(yī)療花銷和人力花費負擔。在老年人診療行為中,要將“患者安全”放在首位。近日,美國老年醫(yī)學會(AGS)響應并支持美國內(nèi)科學委員會(ABIM)基金會的倡議“五個明智選擇”,目的是幫助所有醫(yī)務工作者、患者及家屬懂得,選擇有科學證據(jù)支持的、真正需要的檢查與治療,避免重復診療和過度診療。
1、不推薦對癡呆晚期患者進行經(jīng)皮管飼喂養(yǎng),而是推薦經(jīng)口補充喂養(yǎng)。
對于嚴重癡呆患者,細致的經(jīng)口喂食與管飼喂養(yǎng)相比,在死亡率、吸入性肺炎、功能狀態(tài)和患者舒適度方面的預后基本相同。食物是最好的營養(yǎng)。管飼可能引起激惹、增加約束和藥物鎮(zhèn)靜,甚至加重壓力性潰瘍。
2、不要用抗精神病藥物作為治療癡呆患者行為和心理癥狀的一線用藥。
癡呆患者常常不愿接受照護,具有攻擊性甚至破壞性行為。在這種情況下,醫(yī)生往往會處方抗精神病藥物。但這類藥物獲益有限,并可能造成嚴重傷害,包括卒中和過早死亡。要尋找并處理行為異常的誘因,只有在非藥物治療完全失敗、患者對本人或他人構(gòu)成威脅時,才可以用抗精神藥物治療。
3、老年糖尿病患者(>65歲)適度降糖預后更好,不必達標HbA1C<7.5%。
在非老年糖尿病患者中,服用二甲雙胍使HbA1C<7%以期降低心肌梗死發(fā)病率和死亡率,已經(jīng)被證實反而會增加死亡率。沒有證據(jù)表明2型糖尿病老年患者可以從強化降糖治療中獲益;嚴格降糖反而會增加低血糖的發(fā)生率。強化降糖或許帶來理論上的微血管獲益,但要根據(jù)患者的目標、健康情況和預期壽命來制定合理的控糖目標。對于預期壽命長的健康老年人,HbA1C水平應控制在7.0%-7.5%;對于預期壽命<10年、有中度共病的患者,HbA1C水平在7.5%-8.0%;而對于預期壽命更短伴有多種共病的患者,HbA1C水平在8.0%-9.0%即可。
4、不要用苯二氮卓類或其他鎮(zhèn)靜藥作為老年人失眠、激越或譫妄的一線治療。
大規(guī)模臨床研究證實,在服用苯二氮卓類或其他鎮(zhèn)靜催眠藥的老年患者中,交通事故、跌倒和髖部骨折導致的住院率和死亡率均增加1倍。在失眠、激越或譫妄的處理時,醫(yī)患雙方均應認識到這些潛在危險。苯二氮卓類只被推薦用于治療酒精戒斷癥狀/震顫性譫妄,或其他治療無效的重度廣泛性焦慮癥。
5、不要用抗菌藥物治療老年人無癥狀性菌尿。
隊列研究結(jié)果顯示,無癥狀性菌尿?qū)τ诶夏昴信跃鶡o不良影響;抗菌藥物治療無益,反而可能出現(xiàn)藥物副作用。尿路感染定義為伴有泌尿系特殊癥狀的菌尿已經(jīng)得到共識。只有在預計可能出現(xiàn)粘膜出血的泌尿外科操作之前才篩查并治療無癥狀性菌尿。
責任編輯:中國醫(yī)藥聯(lián)盟
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