“醫(yī)聯(lián)體的利益問(wèn)題或者說(shuō)動(dòng)力問(wèn)題還沒(méi)有根本解決，影響其可持續(xù)發(fā)展”——在中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所主辦的2013中國(guó)公立醫(yī)院改革論壇上，來(lái)自鎮(zhèn)江的江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)總院長(zhǎng)朱夫如是直言，并引起百多位同行和專(zhuān)家的共鳴。

2009年底，全國(guó)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市之一的鎮(zhèn)江率先成立了醫(yī)療集團(tuán)。在今年1月召開(kāi)的全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，原衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺也提出：控制大型公立醫(yī)院?jiǎn)误w規(guī)模擴(kuò)張，鼓勵(lì)探索醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體等形式。這是原衛(wèi)生部首次明確鼓勵(lì)發(fā)展“醫(yī)聯(lián)體”。

中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬指出，破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”的關(guān)鍵在于建立競(jìng)爭(zhēng)性的分級(jí)診療體系，成立醫(yī)聯(lián)體是其中一途。但他個(gè)人對(duì)此并不看好：緊密型醫(yī)聯(lián)體更有利于優(yōu)化資源配置，但礙于我國(guó)現(xiàn)存的分級(jí)管理和分灶吃飯?bào)w制，這種模式“很難做甚至做不了”。

現(xiàn)實(shí)困境

始于2009年的新醫(yī)改在經(jīng)歷了第一個(gè)三年目標(biāo)之后，2012年開(kāi)始通過(guò)破除以藥養(yǎng)醫(yī)，來(lái)攻堅(jiān)公立醫(yī)院改革。2013年初，又提出鼓勵(lì)探索醫(yī)聯(lián)體。

朱恒鵬以自己的思考軌跡闡明上述改革步驟的內(nèi)在邏輯：“以藥養(yǎng)醫(yī)的原因是醫(yī)療服務(wù)定價(jià)偏低，原來(lái)的推理是如果能夠調(diào)整服務(wù)價(jià)格體系，以藥養(yǎng)醫(yī)就會(huì)得到很大的糾正。但總結(jié)別人的經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，這可能是一個(gè)必要條件，但不是充分條件。”

“我個(gè)人的初步思考是，真正實(shí)現(xiàn)破除以藥養(yǎng)醫(yī)，仍然需要把門(mén)診服務(wù)向社區(qū)、向基層分流，希望最終能夠形成競(jìng)爭(zhēng)性的分級(jí)診療體制”，朱恒鵬說(shuō)。

參考國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的兩大途徑分別是以英國(guó)為代表的全科醫(yī)生制度，和以美國(guó)退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)為代表的醫(yī)療聯(lián)合體模式，國(guó)內(nèi)的醫(yī)改探索也逐漸指向這兩大方向。

北京醫(yī)管局局長(zhǎng)封國(guó)生介紹，在組建了醫(yī)療聯(lián)盟后，北京朝陽(yáng)醫(yī)院今年第一季度的門(mén)診量只微增了0.2%-0.5%，平均住院率已經(jīng)降到了8.2天，大手術(shù)則增加了700多例。

雖然取得了些微效果，但醫(yī)聯(lián)體面臨可持續(xù)性的嚴(yán)峻問(wèn)題。首先是老百姓對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不夠信任，再加上醫(yī)保政策對(duì)首診沒(méi)有限制，社區(qū)的守門(mén)人職能很難落實(shí)。

“通過(guò)三年的建設(shè)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件非常漂亮，但是得不到充分利用就會(huì)慢慢萎縮和垮掉，我真的很擔(dān)心新一輪的建設(shè)會(huì)造成新一輪的資源浪費(fèi)”，朱夫說(shuō)。

但他也同時(shí)承認(rèn)，醫(yī)院并沒(méi)有動(dòng)力把好醫(yī)生派到基層：“社區(qū)關(guān)我什么事，自己醫(yī)院都沒(méi)有管好，還要去管社區(qū)，沒(méi)有那個(gè)精力。”

北京大學(xué)人民醫(yī)院院長(zhǎng)王杉則明確反對(duì)大型醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院的專(zhuān)家到社區(qū)坐診。“神經(jīng)外科的專(zhuān)家在醫(yī)院一上午能看三四十個(gè)病人，到社區(qū)里不一定遇到一個(gè)”，王杉認(rèn)為，這樣的聯(lián)合既浪費(fèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，也影響社區(qū)的工作。

財(cái)政、醫(yī)保等政策配套滯后，也阻礙醫(yī)聯(lián)體的推進(jìn)。朱夫介紹，醫(yī)聯(lián)體要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，比如健康管理，慢病管理和診療信息等必須在一個(gè)平臺(tái)上，三年時(shí)間也沒(méi)完全建好，醫(yī)院投入上千萬(wàn)的財(cái)力，“目前為止沒(méi)有一分錢(qián)的回報(bào)”。

醫(yī)保方面，如果由慢病管理而節(jié)約下來(lái)的醫(yī)?；鹉軌蛴糜讵?jiǎng)勵(lì)醫(yī)院，醫(yī)院可能騰出精力去做，否則雖然醫(yī)院也會(huì)去做，但支撐的動(dòng)力就不足。

朱夫坦率地表示，目前是行政部門(mén)在力推醫(yī)聯(lián)體，但是醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)發(fā)展，必須兼顧解決政府、醫(yī)保、醫(yī)院、社區(qū)以及病人五方的動(dòng)力問(wèn)題，否則可能會(huì)帶來(lái)醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展的問(wèn)題，“其中涉及到利益”。

王杉一針見(jiàn)血地指出，大醫(yī)院幫扶基層之類(lèi)的事，其實(shí)解放60多年來(lái)一直由政府指令在做，但是“我還真的沒(méi)有見(jiàn)到一個(gè)城市大醫(yī)院都有積極性的”。

前景不明

朱恒鵬指出，緊密型的醫(yī)聯(lián)體往往更容易優(yōu)化資源配置，但是這種模式在我們國(guó)家很難做，甚至做不了。

他分析，緊密型醫(yī)聯(lián)體要求突破分級(jí)管理和分灶吃飯的體制，但建國(guó)以來(lái)實(shí)行至今的行政分級(jí)管理難以突破；以國(guó)家之大，中央扁平化的管理也不可能。另一方面，財(cái)政分灶的格局，使得三級(jí)醫(yī)院的院長(zhǎng)很難把二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)中心的人財(cái)物統(tǒng)一起來(lái)，優(yōu)化資源配置。

作為三甲院長(zhǎng)，王杉對(duì)緊密型醫(yī)聯(lián)體之難有切身體會(huì)：“我們跟一家二級(jí)醫(yī)院談了50輪，連合作不成的‘分手費(fèi)’都談好了”，但國(guó)有資產(chǎn)增值保值的承諾和黨政工團(tuán)保持原有利益的格局，仍然沒(méi)有跨過(guò)產(chǎn)權(quán)的障礙。

杉告訴記者，過(guò)去五年多來(lái)，北大人民醫(yī)院退而求其次，只能用契約結(jié)盟的模式與其它醫(yī)院合作，他甚至避開(kāi)“醫(yī)聯(lián)體”的概念，而稱(chēng)之為“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體”。

不過(guò)朱恒鵬認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體的探索有其價(jià)值：通過(guò)組織醫(yī)聯(lián)體這樣一種一體化的機(jī)構(gòu)，能否帶來(lái)醫(yī)療行業(yè)效率的提高還沒(méi)有定論，值得研究。