在新一輪政府機(jī)構(gòu)改革中，醫(yī)?；鸸芾頇?quán)歸屬迷霧重重。

以累計(jì)結(jié)存加上當(dāng)年籌資粗略估算，截至2012年末，人力資源與社會(huì)保障系統(tǒng)管理的醫(yī)保資金規(guī)模近1.2萬(wàn)億元，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(下簡(jiǎn)稱(chēng)“衛(wèi)計(jì)委”)系統(tǒng)管理的新農(nóng)合資金接近3000億元，兩者相差懸殊。

3月10日，時(shí)任國(guó)務(wù)委員兼國(guó)務(wù)院秘書(shū)長(zhǎng)馬凱在全國(guó)“兩會(huì)”上明確三大醫(yī)保“由一個(gè)部門(mén)承擔(dān)”。

一時(shí)間，人社系統(tǒng)接管新農(nóng)合被認(rèn)為鐵板釘釘。

但衛(wèi)計(jì)委系統(tǒng)方面并不甘心。就在全國(guó)“兩會(huì)”之后，以農(nóng)工民主黨中央主席、原衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺為首，多位重量級(jí)人物或上書(shū)高層或是直接表態(tài)，鼓吹由衛(wèi)計(jì)委系統(tǒng)“一手托兩家”(即既管醫(yī)療機(jī)構(gòu)又管醫(yī)保基金)，使得原本明朗的改革傾向出現(xiàn)了微妙的變化。

衛(wèi)計(jì)委新的領(lǐng)導(dǎo)班子已就位，但包括衛(wèi)計(jì)委職能在內(nèi)的“三定”方案具體內(nèi)容仍未對(duì)社會(huì)公布。此前的5月6日國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議在談到醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革時(shí)，也只是籠統(tǒng)地提出“整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能”，沒(méi)有提及引人矚目的醫(yī)保管理部門(mén)合并一事。

顯然，總計(jì)1.5萬(wàn)億元的醫(yī)保資金管理權(quán)歸屬仍待確定。

衛(wèi)計(jì)委“逆襲”

醫(yī)保基金管理，人社和衛(wèi)生部門(mén)各有涉及，且前者體量明顯大于后者。

人社部統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，截至2011年末，全國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存3518億元，個(gè)人賬戶(hù)累計(jì)結(jié)存2165億元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)存497億元，總計(jì)6180億元;而同期新農(nóng)合基金累計(jì)結(jié)余不到750億元。

由于缺乏最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，無(wú)法確知目前人社系統(tǒng)管理的醫(yī)保資金總額。但以2011年全國(guó)職工醫(yī)?；鹗杖?945億元、全國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹗杖?94億元為參照，假設(shè)2012年的籌資與之相當(dāng)，基金結(jié)存加當(dāng)年基金收入，則保守估算截至2012年末，人社系統(tǒng)管理的醫(yī)保資金為1.2萬(wàn)億元。

2011年，全國(guó)新農(nóng)合當(dāng)年籌資總額為2047.57億元。同樣按照上述辦法估算，截至2012年末，衛(wèi)計(jì)委系統(tǒng)管理的新農(nóng)合資金總量接近3000億元。

因此全國(guó)醫(yī)保資金總規(guī)模約1.5萬(wàn)億元。

在籌資水平上，體量最大的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保遠(yuǎn)超過(guò)新農(nóng)合。以上海為例，2012年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的年均籌資已超過(guò)7000元，而新農(nóng)合的平均籌資水平只有1100元。在保障待遇上，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合也有差別。

本報(bào)還了解到，90%的地區(qū)從一開(kāi)始，就把城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饎潥w人社系統(tǒng)管理，加重了醫(yī)?；鸸芾頇?quán)的人社系統(tǒng)砝碼。

在上述局面下提出醫(yī)保管理權(quán)合并，由人社系統(tǒng)接管新農(nóng)合被認(rèn)為幾乎是“板上釘釘”。然而衛(wèi)計(jì)委系統(tǒng)及其擁躉，卻在全國(guó)“兩會(huì)”后突然發(fā)動(dòng)了“逆襲”。

有不便具名的知情人士透露，履新不久的農(nóng)工民主黨中央主席陳竺上書(shū)高層，重申他在擔(dān)任原衛(wèi)生部部長(zhǎng)時(shí)期“一手托兩家”的觀點(diǎn)，力陳其利。該建議獲批“組織討論”，但高層并無(wú)傾向性意見(jiàn)。

無(wú)獨(dú)有偶，世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍也給高層寫(xiě)信，稱(chēng)贊新農(nóng)合制度，并建議“一手托兩家”。

衛(wèi)計(jì)委反對(duì)把醫(yī)保交由人社部門(mén)統(tǒng)一管理，還有一個(gè)看似相當(dāng)有“殺傷力”的理由，即人社部門(mén)推行的總額預(yù)付制度造成推諉病人，激化醫(yī)患矛盾。

到底醫(yī)保管理權(quán)落在哪個(gè)部門(mén)?考慮到改革成本的問(wèn)題，中編辦一連組織了三場(chǎng)專(zhuān)家討論會(huì)，邀集國(guó)內(nèi)社保、醫(yī)保等領(lǐng)域的專(zhuān)家征詢(xún)意見(jiàn)。“會(huì)上吵得很厲害”，知情者透露。

不僅如此，中編辦還火速派人進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，其中包括全國(guó)醫(yī)保試點(diǎn)城市江蘇鎮(zhèn)江，廣泛聽(tīng)取各方意見(jiàn)。

人社系統(tǒng)回應(yīng)

根據(jù)國(guó)務(wù)院規(guī)定，醫(yī)保管理部門(mén)整合限期于2013年6月底前完成。在最后關(guān)頭，和衛(wèi)計(jì)委一樣，人社部也分頭組織專(zhuān)家論證會(huì)，抓緊最后的時(shí)機(jī)表達(dá)己方觀點(diǎn)。

在中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)會(huì)長(zhǎng)王東進(jìn)看來(lái)，“一手托兩家”并不像說(shuō)的那么好。由于新農(nóng)合在省市沒(méi)有經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，只能依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，“公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)、專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)等搞成一勺燴，還說(shuō)這是資金綜合運(yùn)用，還認(rèn)為這是優(yōu)勢(shì)”。王東進(jìn)透露，天津市分管副市長(zhǎng)就曾表示，新農(nóng)合“一堆亂帳，沒(méi)法清理”。

據(jù)知情者透露，衛(wèi)計(jì)委遞交高層的報(bào)告稱(chēng)，國(guó)際上70%以上的國(guó)家由衛(wèi)生部門(mén)管醫(yī)保經(jīng)辦;而人社部門(mén)提供了幾乎完全相反的證據(jù)。中編辦只能另選第三方部門(mén)重新調(diào)查。

曾參加中編辦第二次征求意見(jiàn)的專(zhuān)家、首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)勞動(dòng)與社會(huì)保障系主任朱俊生教授認(rèn)為，國(guó)外的衛(wèi)生部和醫(yī)院不存在隸屬關(guān)系，可以發(fā)揮衛(wèi)生行政部門(mén)的優(yōu)勢(shì)，但是國(guó)內(nèi)衛(wèi)生行政部門(mén)管辦不分，存在角色沖突。

中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院教授鄭功成指出，人社部門(mén)跟醫(yī)院沒(méi)有職責(zé)利益關(guān)系，更能夠代表需方與供方進(jìn)行平等協(xié)商，有效監(jiān)督以維護(hù)參保人的權(quán)益，推動(dòng)服務(wù)質(zhì)量的改善。

“醫(yī)保是保險(xiǎn)型的制度安排，不是公款福利性制度安排。衛(wèi)生部門(mén)和公立醫(yī)院的利益鏈條不切斷，很難贏得信任”，鄭功成說(shuō)。

在人社部門(mén)的專(zhuān)家會(huì)議上，王東進(jìn)表示，他在任期間所經(jīng)歷的六任分管副總理都非常明確：勞動(dòng)保障部來(lái)管醫(yī)保。他介紹，全世界只要是搞保險(xiǎn)的國(guó)家，基本上都是用第三方的監(jiān)督方式。

王說(shuō)，由人社部門(mén)統(tǒng)一管理醫(yī)保，也符合發(fā)展的方向。一方面，人社部門(mén)正在搞“社保卡”，五險(xiǎn)合一，全國(guó)通行。其中醫(yī)療保險(xiǎn)與工傷險(xiǎn)、生育險(xiǎn)聯(lián)系最緊密，如果醫(yī)保部分被拿走，整個(gè)保障系統(tǒng)無(wú)疑將被肢解。

另一方面，從醫(yī)保制度并軌的大趨勢(shì)看，未來(lái)占主流的應(yīng)該是高制度合并低制度，即城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合兼容新農(nóng)合。

中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院教授仇雨臨證實(shí)，根據(jù)他自己的調(diào)研，醫(yī)保制度城鄉(xiāng)整合以后一般由人社部門(mén)來(lái)管，江蘇太倉(cāng)、四川成都、廣東東莞都是如此，“而且這是地方的自發(fā)選擇”。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全國(guó)有6個(gè)省份、28個(gè)地級(jí)市和79個(gè)縣的新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合，并劃歸人社部門(mén)管理。

對(duì)于衛(wèi)生部門(mén)對(duì)總額預(yù)付制度的詬病，長(zhǎng)期研究醫(yī)改的中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬認(rèn)為，是醫(yī)院不恰當(dāng)?shù)貙訉臃纸庵笜?biāo)，造成總額預(yù)付制度在執(zhí)行中被異化，這恰恰說(shuō)明衛(wèi)生行政部門(mén)治下的公立醫(yī)院缺乏專(zhuān)業(yè)化的管理能力。

“管1000個(gè)醫(yī)生的醫(yī)院，給你10億醫(yī)?；鹉銢](méi)用好;管全國(guó)270萬(wàn)醫(yī)生，給你7000億資金，你就能用好，為什么?!”

也有第三種意見(jiàn)。鎮(zhèn)江衛(wèi)生局局長(zhǎng)林楓5月11日對(duì)本報(bào)表示，他認(rèn)為最好的辦法就是人社和衛(wèi)計(jì)委兩大系統(tǒng)合并，“一級(jí)預(yù)算在人社，二級(jí)預(yù)算在衛(wèi)生”，曾擔(dān)任過(guò)醫(yī)保局局長(zhǎng)的林楓向中編辦調(diào)研組直陳己見(jiàn)。

制度再檢討

醫(yī)保管理權(quán)的歸屬至少涉及三個(gè)問(wèn)題：醫(yī)保經(jīng)辦、監(jiān)管和政策制訂。三大醫(yī)保制度管理并軌，將無(wú)可避免地面對(duì)制度福利性與效率的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。

全國(guó)人大常委會(huì)財(cái)經(jīng)委副主任烏日?qǐng)D指出，現(xiàn)在醫(yī)保的福利性越來(lái)越強(qiáng)，有些地方報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到95%，顯示了政府過(guò)多地把保險(xiǎn)制度向福利制度發(fā)展。

高福利性的基本醫(yī)保還對(duì)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保產(chǎn)生擠出效應(yīng)。廣東省東莞市社會(huì)保障局副局長(zhǎng)張亞林告訴記者，當(dāng)?shù)卦谠O(shè)計(jì)大病醫(yī)保制度時(shí)作過(guò)一個(gè)測(cè)算，住院實(shí)際自負(fù)費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)剞r(nóng)民年均純收入(2.9萬(wàn)元)2倍的參保人，只占千分之1.2，“商業(yè)醫(yī)保幾乎沒(méi)有空間”。

“本來(lái)是保險(xiǎn)制度，卻逐步向福利性的公費(fèi)醫(yī)療制度回歸，照這樣發(fā)展下去，保險(xiǎn)基石遲早要被破壞”，烏日?qǐng)D指出，世界各國(guó)醫(yī)保發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)都是在第三方支付方面做文章，而“我們走的路是逆向的”。

烏日?qǐng)D認(rèn)為，醫(yī)保存在制度性錯(cuò)位，更多地發(fā)揮了保障性作用，但是購(gòu)買(mǎi)服務(wù)作用發(fā)揮得比較有限，比如談判力不強(qiáng)。

此外，人社系統(tǒng)雖然多出10年醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)，但其管理水平亦遭受質(zhì)疑。人社部邀請(qǐng)來(lái)的專(zhuān)家就在座談會(huì)上直言：不止一次遇到公立醫(yī)院承認(rèn)虛掛病床——“兩大系統(tǒng)管得都不好，人社對(duì)醫(yī)保的管理也存在問(wèn)題”。

“其實(shí)讓人社來(lái)管，讓衛(wèi)計(jì)委來(lái)管，都管不好，因?yàn)檫@是一個(gè)公立醫(yī)院壟斷的格局”，朱恒鵬指出，醫(yī)保付費(fèi)方式發(fā)揮作用的很重要前提，就是其有選擇權(quán)，你干不好，我明年不用你了，而現(xiàn)在的公立醫(yī)院，什么樣的付費(fèi)方式都管不住它。

“管辦不分、醫(yī)療體制沒(méi)有理順，所有醫(yī)保付費(fèi)方式都不能發(fā)揮有效作用”，朱恒鵬說(shuō)。