對(duì)于目前醫(yī)?？傤~控制在實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬認(rèn)為，原本的醫(yī)保邏輯是通過(guò)在較大的人群中進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和互助以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)的可控化，而當(dāng)下總額控制在實(shí)際操作中的一些做法，相當(dāng)于再度加大了原來(lái)通過(guò)大數(shù)法則化解的風(fēng)險(xiǎn)，“總額控制是一種容易操作的控費(fèi)方式，但并不是實(shí)施效果特別好的方式。”

實(shí)際上，醫(yī)保部門(mén)也注意到了目前總額控制在醫(yī)院層面實(shí)施的許多問(wèn)題，并已提出解決措施希望加以改善。

去年底，多部門(mén)聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》前夕，人社部副部長(zhǎng)胡曉義在開(kāi)展總額控制工作有關(guān)座談會(huì)上強(qiáng)調(diào)，必須加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)實(shí)時(shí)監(jiān)控，并建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制加大對(duì)違約、違規(guī)行為的查處力度，堅(jiān)決杜絕推諉拒收病人情況的發(fā)生。

據(jù)了解，由于目前各地的總額預(yù)付大部分綜合了其他配套醫(yī)保支付方式改革，地方人社部門(mén)針對(duì)不同付費(fèi)方式也明確了不同的監(jiān)管重點(diǎn)，如廣西即要求采取人頭付費(fèi)的要重點(diǎn)防范減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為，采取按病種付費(fèi)的要重點(diǎn)防范診斷升級(jí)、分解住院等行為，而采取總額預(yù)付的則要重點(diǎn)防范服務(wù)提供不足、推諉重癥患者等。

除完善考核指標(biāo)體系和加強(qiáng)監(jiān)管外，醫(yī)保結(jié)算制度也是醫(yī)保部門(mén)嘗試解決相關(guān)問(wèn)題的主要途徑。人社部中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)孟偉對(duì)上證報(bào)記者表示，近年來(lái)在總額控制結(jié)算辦法上已有了很大的提高。包括上海此前采取醫(yī)保基金按月?lián)芨都皶壕彄芨兜拇胧?，即旨在避免發(fā)生年度后期總額指標(biāo)用完而導(dǎo)致醫(yī)院強(qiáng)制性限制醫(yī)保病人就醫(yī)和醫(yī)療的狀況。

衛(wèi)生部門(mén)作為新農(nóng)合的主管部門(mén)，除在醫(yī)保結(jié)算、監(jiān)管考核等方面加強(qiáng)管理外，亦利用其同時(shí)主管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“一手托兩家”優(yōu)勢(shì)，從醫(yī)療行為過(guò)程切入嘗試解決問(wèn)題。

臨床路徑規(guī)范即是衛(wèi)生部門(mén)力推的主要措施，希望通過(guò)對(duì)各類病種在用藥、手術(shù)等臨床治療路徑上制定標(biāo)準(zhǔn)和進(jìn)行規(guī)范，達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的目的。衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員王祿生表示，對(duì)于目前支付方式改革中出現(xiàn)的負(fù)面問(wèn)題，必須在合理付費(fèi)的基礎(chǔ)上實(shí)施臨床路徑并加以監(jiān)管。

此外，近年來(lái)衛(wèi)生部門(mén)推行的各類醫(yī)聯(lián)體和全科醫(yī)生試點(diǎn)，也被認(rèn)為能有效改善總額控制的實(shí)施效果。中歐國(guó)際工商學(xué)院[微博]衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南即認(rèn)為，總額預(yù)付需要在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)才有可能進(jìn)行，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療主體各自的貢獻(xiàn)和風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任等因素來(lái)協(xié)商醫(yī)?；鸷涂刭M(fèi)指標(biāo)的劃分，避免總額控制目標(biāo)和實(shí)際支出產(chǎn)生較大背離。

未來(lái)全面實(shí)施總額控制后可能出現(xiàn)的種種風(fēng)險(xiǎn)亦引起高層重視。上證報(bào)記者了解到，此前國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦已對(duì)包括改進(jìn)簡(jiǎn)單粗暴的分解指標(biāo)等相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了研究，但隨著國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)職能改革意見(jiàn)提出三套醫(yī)保管理職能合并，未來(lái)醫(yī)保管理究竟歸屬衛(wèi)生部門(mén)或人社部門(mén)尚未決定，總額控制的未來(lái)走向又添了幾分不確定性。

“目前衛(wèi)生部門(mén)和人社部門(mén)對(duì)于未來(lái)如何實(shí)施改進(jìn)總額控制的具體看法并不一致。”衛(wèi)生系統(tǒng)某官員對(duì)記者表示。僅從目前兩部門(mén)提出的對(duì)總額控制中出現(xiàn)的推諉病人現(xiàn)象的解決措施，即可看出二者思路的不同。

而根據(jù)此前國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，三套醫(yī)保管理合并將在近期塵埃落定。據(jù)上證報(bào)記者了解，相關(guān)的調(diào)研此前已經(jīng)結(jié)束，目前該項(xiàng)工作已進(jìn)入最后的研討敲定階段。

其中，醫(yī)保支付方式是雙方爭(zhēng)議的核心。“許多人認(rèn)為雙方都想拿下醫(yī)保的管理職能是有利可圖，實(shí)際并不盡然。”上述人士表示。據(jù)介紹，目前醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)是財(cái)政主導(dǎo)，醫(yī)保基金也始終歸屬財(cái)政社保專戶管理，為此爭(zhēng)取基金管理的話語(yǔ)權(quán)并無(wú)意義。

具體來(lái)看，人社部門(mén)專家著重強(qiáng)調(diào)“醫(yī)療和醫(yī)保不能混淆”，認(rèn)為只有通過(guò)徹底的管辦分開(kāi)，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平等談判，而衛(wèi)生部門(mén)同時(shí)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者，若同時(shí)兼具醫(yī)保管理的職能不具備管辦分開(kāi)的條件。朱恒鵬即認(rèn)為，當(dāng)下總額控制出現(xiàn)的許多問(wèn)題既是在醫(yī)院層面的不合理操作所致。

衛(wèi)生部門(mén)相關(guān)專家則對(duì)記者表示，若醫(yī)保歸屬人社部門(mén)，其制度運(yùn)行將主要關(guān)注財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)，醫(yī)保沒(méi)有支持醫(yī)改其他方面工作的動(dòng)力，醫(yī)改將難以持續(xù)。其中反映到總額控制等具體問(wèn)題中，即表現(xiàn)在控費(fèi)指標(biāo)將過(guò)度強(qiáng)調(diào)基金安全而缺乏醫(yī)療臨床的合理性，必然難以保證醫(yī)療質(zhì)量。

據(jù)上證報(bào)記者了解，目前確實(shí)有醫(yī)院院長(zhǎng)反映總額控制的指標(biāo)未經(jīng)協(xié)商談判就下達(dá)到醫(yī)院。對(duì)此，相關(guān)衛(wèi)生系統(tǒng)官員對(duì)上證報(bào)記者表示，一方面醫(yī)保部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療協(xié)會(huì)等行業(yè)溝通以促使指標(biāo)制定更加合理，另外，當(dāng)前也不應(yīng)過(guò)度強(qiáng)調(diào)醫(yī)保基金結(jié)余，否則受損的還是患者，如現(xiàn)行衛(wèi)生部門(mén)主管的新農(nóng)合中即規(guī)定年度基金結(jié)余不得超過(guò)一定比例，否則將給予參保患者二次報(bào)銷等。

無(wú)論醫(yī)?；鸸芾砦磥?lái)歸屬花落誰(shuí)家，控費(fèi)壓力將長(zhǎng)期存在是難以回避的事實(shí)。對(duì)此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)均表示，希望未來(lái)控費(fèi)目標(biāo)通過(guò)更加合理科學(xué)的方式實(shí)現(xiàn)，特別是如何在控制費(fèi)用節(jié)省成本，以及鼓勵(lì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域應(yīng)用創(chuàng)新等矛盾間達(dá)到平衡，將是需要長(zhǎng)期探索的問(wèn)題。