醫(yī)??刭M(fèi)改革時(shí)間表明確 醫(yī)藥市場(chǎng)面臨考驗(yàn)
核心提示:醫(yī)??傤~控制支付方式改革的實(shí)施已在各地進(jìn)入緊鑼密鼓的籌備階段。根據(jù)上證報(bào)記者統(tǒng)計(jì),此前還未實(shí)施總額控制的許多地區(qū),近期都已發(fā)文進(jìn)行部署,明年大部分地區(qū)將推行此項(xiàng)改革。但據(jù)了解,許多地方醫(yī)院對(duì)于未來總額控制擴(kuò)圍后的具體實(shí)施目前仍存在疑慮。
醫(yī)??傤~控制支付方式改革的實(shí)施已在各地進(jìn)入緊鑼密鼓的籌備階段。根據(jù)上證報(bào)記者統(tǒng)計(jì),此前還未實(shí)施總額控制的許多地區(qū),近期都已發(fā)文進(jìn)行部署,明年大部分地區(qū)將推行此項(xiàng)改革。但據(jù)了解,許多地方醫(yī)院對(duì)于未來總額控制擴(kuò)圍后的具體實(shí)施目前仍存在疑慮。
除醫(yī)院外,國(guó)內(nèi)外醫(yī)藥企業(yè)亦嚴(yán)陣以待,準(zhǔn)備迎接醫(yī)保控費(fèi)全面推開后即將到來的考驗(yàn)。根據(jù)近期對(duì)醫(yī)院的調(diào)研顯示,仿制藥、原研藥、各類輔助用藥、高值耗材等,都將在未來較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)受到影響。
多地下發(fā)總額控制文件
雖然醫(yī)??刭M(fèi)壓力一直存在,但總額控制真正開始在國(guó)內(nèi)試點(diǎn)始于本世紀(jì)初。據(jù)人社部門介紹,自2001年全面實(shí)施城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度后,出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)需求快速膨脹和醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)無序擴(kuò)張的局面,當(dāng)年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費(fèi)用支出迅猛增長(zhǎng)嚴(yán)重威脅醫(yī)?;鹌胶?,醫(yī)保部門隨即開始將工作重點(diǎn)逐步轉(zhuǎn)移到加強(qiáng)與完善醫(yī)保管理方面。
隨后,上海在2002年開始試行醫(yī)保總額控制辦法以強(qiáng)調(diào)醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的控制,接下來如杭州、淮安等地亦陸續(xù)開始了結(jié)合按人頭付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)等以總額控制為核心的復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副秘書長(zhǎng)孟偉表示,根據(jù)人社部此前的統(tǒng)計(jì),推行總額控制的地區(qū)大約占30%左右,實(shí)際比重可能會(huì)更高。
上述試點(diǎn)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用快速增長(zhǎng)勢(shì)頭的有效遏制得到了人社等部門的認(rèn)可,2012年底,人社部、財(cái)政部等多部門下發(fā)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》,要求用兩年左右時(shí)間在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展總額控制工作,宣告總額控制的大幕全面拉開。
據(jù)統(tǒng)計(jì),自《意見》下發(fā)后,已有福建、云南、四川、海南、河南、山東、山西、甘肅等八省市下發(fā)了相關(guān)文件或召開會(huì)議,對(duì)接下來各自地區(qū)開展醫(yī)保總額控制工作進(jìn)行了部署,加上此前即開始試點(diǎn)的上海、寧夏、江蘇、廣東、湖南、廣西等地區(qū),全國(guó)大部分省份都已提出全面實(shí)施醫(yī)保總額控制的要求。
其中,明年年初是大部分地區(qū)為此設(shè)立的最后時(shí)間門檻,如福建衛(wèi)生廳和人社廳在5月初即表示,將從2014年起在所有統(tǒng)籌地區(qū)全面開展醫(yī)保付費(fèi)總額控制。而記者從福州第二人民醫(yī)院院長(zhǎng)林紹彬處了解到,目前試點(diǎn)推行的一系列準(zhǔn)備仍在進(jìn)行中,相關(guān)工作并不容易開展。
據(jù)介紹,此前總額控制在福建地區(qū)僅在廈門開展實(shí)施,“廈門地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度較好、財(cái)政托底實(shí)力較強(qiáng)等都是重要因素。”林紹彬介紹。據(jù)其粗略統(tǒng)計(jì),許多廈門醫(yī)院接收的醫(yī)保患者中90%以上都參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,而在福州許多醫(yī)院的情況則剛好相反,85%以上的醫(yī)保病患都屬于新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保。
“目前職工醫(yī)保無論在籌資水平還是報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)上和新農(nóng)合及居民基本醫(yī)保都存在巨大差距,而在縣城地區(qū)差異就更為懸殊了。”上述負(fù)責(zé)人表示,因此在其他地區(qū)特別是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)全面開展總額控制并不容易,需要大量準(zhǔn)備工作,目前還在協(xié)調(diào)中。
北京某三甲醫(yī)院院長(zhǎng)也對(duì)記者表示,雖然近期醫(yī)保部門對(duì)其提出了實(shí)施總額控制的要求,但經(jīng)過協(xié)商后醫(yī)院出于該院患者公費(fèi)醫(yī)療比例較大、醫(yī)保參保患者比例相對(duì)較小等角度考慮,目前決定暫不實(shí)施。
多管齊下落實(shí)控費(fèi)
綜合來看,大部分醫(yī)院院長(zhǎng)對(duì)全面實(shí)施總額控制的顧慮,仍在于實(shí)際上總額控制目前在醫(yī)院層面并沒有成熟的操作機(jī)制,即使有已開展省市地區(qū)的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn),在試點(diǎn)過程中出現(xiàn)的諸多問題也使醫(yī)療機(jī)構(gòu)心中充滿疑慮。
根據(jù)《意見》,總額控制要求各地區(qū)以基本醫(yī)保年度基金預(yù)算為基礎(chǔ),確定地區(qū)年度總額控制目標(biāo)并將目標(biāo)細(xì)化分解到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),并按照結(jié)余留用和超支分擔(dān)的原則,將一大部分醫(yī)保支出超支風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)責(zé)任轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而在醫(yī)院實(shí)際操作層面缺乏相應(yīng)機(jī)制的情況下,總額控制壓力往往會(huì)繼續(xù)往下傳導(dǎo)到具體的醫(yī)師、患者和醫(yī)藥企業(yè)身上。
其中,把醫(yī)保支出控制指標(biāo)直接拆解到科室和醫(yī)師是最簡(jiǎn)單直接的做法,部分醫(yī)院甚至把指標(biāo)分解到具體的病患身上,對(duì)醫(yī)保患者規(guī)定了開支額度上限并把超支責(zé)任直接和醫(yī)師考核掛鉤,相當(dāng)于在診療過程中人為地把醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶拆解成了個(gè)人賬戶,北京某地區(qū)試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)師對(duì)上證報(bào)記者表示,為了避免出現(xiàn)超支,現(xiàn)在在治療過程中顧慮重重。
據(jù)了解,“層層分解”容易造成推諉病人和影響醫(yī)療質(zhì)量的惡果,醫(yī)保部門已對(duì)此多次叫停。但衛(wèi)計(jì)委系統(tǒng)某負(fù)責(zé)人對(duì)上證報(bào)記者表示,由于在談判確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制目標(biāo)和做預(yù)算的過程中服務(wù)人次就是基礎(chǔ)計(jì)算因子,因此在沒有成熟操作機(jī)制的情況下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于采取按人頭分解指標(biāo)等簡(jiǎn)單粗暴的做法。
“抓大放小”則是醫(yī)院應(yīng)對(duì)控費(fèi)的另一套普遍做法。據(jù)上證報(bào)記者了解,現(xiàn)在許多實(shí)施總額控制醫(yī)院負(fù)責(zé)人每季度都會(huì)根據(jù)醫(yī)院季度用藥數(shù)據(jù),挑出全院季度用藥量排行前十的藥品,要求各相關(guān)科室作為下季度重點(diǎn)削減用藥的對(duì)象,直接對(duì)大額用藥進(jìn)行打壓。
上述一系列控費(fèi)措施改變了醫(yī)師診療過程,也進(jìn)一步對(duì)醫(yī)院終端醫(yī)藥市場(chǎng)帶來了重大影響。某試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)師對(duì)記者表示,出于成本控制考慮,醫(yī)院要求對(duì)高價(jià)藥品的使用進(jìn)行控制,外資原研藥是重點(diǎn)控制對(duì)象之一,相對(duì)價(jià)格較低廉的仿制藥替代現(xiàn)象則越來越普遍。
據(jù)瑞銀證券報(bào)告統(tǒng)計(jì),上海此前總額預(yù)付期間即出現(xiàn)了明顯的仿制藥替代現(xiàn)象,如在用于防治急性缺血的氯吡格雷上,上海實(shí)施幾年總額預(yù)付后信立泰的仿制藥泰嘉對(duì)原研藥波立維的替代率出現(xiàn)快速上升,目前其在上海的替代率已經(jīng)高出全國(guó)平均水平近15%左右。
據(jù)上述醫(yī)院醫(yī)師對(duì)上證報(bào)記者表示,心腦血管、抗腫瘤等用藥上仿制藥替代現(xiàn)象較為明顯。對(duì)此,波士頓大中華區(qū)董事經(jīng)理夏小燕亦對(duì)上證報(bào)記者表示,總額控制自2009年起在上海全面推廣數(shù)年后,上海地區(qū)原研藥市場(chǎng)比重已低于同期其他地區(qū)市場(chǎng)約10%-15%。
除仿制藥替代外,如輔助用藥、部分中成藥、高值耗材和抗生素等臨床必要性相對(duì)較小的藥物也將受到影響,其中心腦血管用藥較為明顯。據(jù)北京某試點(diǎn)醫(yī)院心腦血管科室醫(yī)師表示,由于許多心腦血管慢性病醫(yī)?;颊叨际情L(zhǎng)期在醫(yī)院開藥治療,而出于控制醫(yī)保支出的考慮,有可能部分非極必要的調(diào)理類藥物使用將受到影響。
抗腫瘤類輔助用藥在一些醫(yī)院也遭到削減。上海某試點(diǎn)醫(yī)院腫瘤科醫(yī)師對(duì)上證報(bào)記者表示,在化療過程中有許多輔助用藥,如用于調(diào)理化療中肝損傷的保肝類藥物、提高化療效果的增敏劑、用于化療嘔吐副作用的止吐藥等,這類非直接具有抗腫瘤作用的輔助用藥在總額控制后都將受影響,未來會(huì)考慮縮減使用或用廉價(jià)藥物替代。
原研藥市場(chǎng)或受沖擊
伴隨總額控制全面推行的是醫(yī)保籌資收入增速的回歸平緩。根據(jù)財(cái)政部公布的2013年社保基金預(yù)算編制情況,2013年全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金收入預(yù)計(jì)達(dá)6189億元,同比增長(zhǎng)11.2%,低于過去五年20%左右的平均增速。另一方面,新農(nóng)合和城鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等居民基本醫(yī)?;鹗杖?013年預(yù)計(jì)為3763億元,17%的增長(zhǎng)速度亦明顯低于此前平均增長(zhǎng)水平。
而據(jù)瑞銀證券預(yù)測(cè),由于2009年以來參保人數(shù)趨于穩(wěn)定,城鎮(zhèn)醫(yī)保籌資增速已出現(xiàn)明顯下降,預(yù)計(jì)未來3-5年內(nèi)職工醫(yī)保籌資總額增速將逐步回落到15%左右,而醫(yī)?;I資增速平穩(wěn)下降長(zhǎng)期看來必然會(huì)成為醫(yī)療支付的瓶頸,醫(yī)保支出的控制將是未來各地醫(yī)保要面對(duì)的問題。
某基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人表示,對(duì)于基層和欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說,由于籌資水平相對(duì)較低,未來總額控制帶來的醫(yī)??刭M(fèi)壓力將更大。夏小燕亦對(duì)此表示,由于這部分地區(qū)原本受到籌資水平限制,對(duì)原研藥和高價(jià)藥品的使用本身也少于發(fā)達(dá)地區(qū),基數(shù)相對(duì)較低,因此欠發(fā)達(dá)地區(qū)受影響程度或?qū)⒉粫?huì)明顯高于發(fā)達(dá)地區(qū)。
夏小燕對(duì)上證報(bào)記者表示,根據(jù)波士頓咨詢公司近期的調(diào)研,在試點(diǎn)醫(yī)院約有30%的醫(yī)生表示總額控制全面實(shí)施后,會(huì)在未來診療過程中將部分原研藥和專利藥換成價(jià)格相對(duì)低廉的仿制藥,外資原研藥使用的比重預(yù)計(jì)因此下降15%,“同此前上海地區(qū)下降的幅度基本接近,未來仿制藥替代效受到總額控制作用影響將更明顯。”
此外,跨國(guó)企業(yè)也早已開始搶灘仿制藥市場(chǎng),除藥品招標(biāo)政策改革等影響外,醫(yī)保控費(fèi)無疑也是其中重要因素。僅2012年中,包括輝瑞、諾華和禮來均以設(shè)立生產(chǎn)基地、設(shè)立研發(fā)中心和國(guó)內(nèi)藥企合資開發(fā)專利到期仿制藥等措施,布局仿制藥市場(chǎng)。
其中,與許多國(guó)內(nèi)企業(yè)緊跟專利過期的原研藥仿制策略不同,不少跨國(guó)企業(yè)布局仿制藥的主要思路是圍繞自身原本的核心原研產(chǎn)品,對(duì)其同科室和同類疾病治療藥物中的其他品種進(jìn)行仿制藥開發(fā),以達(dá)到利用原有渠道團(tuán)隊(duì)捆綁銷售,提高原有市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)的目的。禮來此前即表示,將在優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域包括糖尿病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腫瘤等方面開展品牌仿制藥業(yè)務(wù)。
對(duì)此,瑞銀證券報(bào)告表示,未來醫(yī)藥企業(yè)自身稟賦是受益于醫(yī)保空額控制的必要條件,根據(jù)過去在上海的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)來看,能夠維持相對(duì)原研藥50%-60%左右定價(jià)優(yōu)勢(shì)、具有在相同科室可協(xié)同營(yíng)銷品種及具有全面產(chǎn)品線和龐大銷售隊(duì)伍等,都能夠幫助仿制藥借勢(shì)提高替代比重,其中首仿藥更是具有天然優(yōu)勢(shì)。
瑞銀證券認(rèn)為,相對(duì)而言,尚未建立品牌和渠道優(yōu)勢(shì)、缺少同科室相關(guān)產(chǎn)品和終端銷售依靠地方代理商為主的仿制藥很難從中獲益,從過去試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)來看,甚至部分仿制藥因此出現(xiàn)了市場(chǎng)份額下降的現(xiàn)象。
責(zé)任編輯:醫(yī)藥零距離
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