葛蘭素史克只是冰山一角，不同的受賄者、尋租者，更大膽更無(wú)底線(xiàn)的仿制藥生產(chǎn)者，它們共同組成了中國(guó)醫(yī)藥的灰色地帶。

文｜CBN記者 張嵩浩 姚芳沁 王燁 實(shí)習(xí)記者 楊浩凱

7月19日，鳥(niǎo)巢旁邊的國(guó)家會(huì)議中心舉辦了一場(chǎng)由301醫(yī)院心內(nèi)科承辦的會(huì)議，為期3天的會(huì)議上來(lái)了許多國(guó)內(nèi)心內(nèi)科方面的主要專(zhuān)家?？瓷先ニc以往的類(lèi)似會(huì)議相比沒(méi)什么不同，但事實(shí)并非如此。

在會(huì)議期間，有些不尋常的事情正在發(fā)生。一些醫(yī)藥企業(yè)已經(jīng)發(fā)出通知，暫停邀請(qǐng)醫(yī)生參加學(xué)術(shù)活動(dòng)，而有的醫(yī)院則要求對(duì)醫(yī)生的對(duì)外活動(dòng)嚴(yán)格備案。

這種緊張的氣氛是從7月11日起開(kāi)始蔓延的。這一天，中國(guó)公安部宣布了一條消息，警方在多個(gè)城市展開(kāi)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，葛蘭素史克(GlaxoSmithKline)為打開(kāi)藥品銷(xiāo)售渠道和提高藥品售價(jià)，涉嫌在中國(guó)三大城市通過(guò)旅行社幫助組織會(huì)議并虛報(bào)會(huì)務(wù)費(fèi)用進(jìn)行套現(xiàn)，套得的現(xiàn)金被用于向政府部門(mén)官員、醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)和基金會(huì)、醫(yī)院以及醫(yī)生行賄，過(guò)去6年間涉案總金額近人民幣30億元。包括葛蘭素史克中國(guó)區(qū)運(yùn)營(yíng)總經(jīng)理梁宏在內(nèi)的4名高管被拘留，其英國(guó)總部則派遣資深的內(nèi)部審計(jì)師和律師前往上海，協(xié)助調(diào)查有關(guān)指控。

現(xiàn)在事情仍在發(fā)酵。有消息稱(chēng)，除葛蘭素史克外，還有多家在華外資藥企均遭到調(diào)查。這一消息被輝瑞(Pfizer)、默克(Merck)、禮來(lái)(Eli Lilly)、羅氏(Roche)等多家外資藥企否認(rèn)。但比利時(shí)制藥商優(yōu)時(shí)比(UCB)在7月19日證實(shí)，當(dāng)周受到中國(guó)國(guó)家工商行政管理總局的調(diào)查。英國(guó)制藥公司阿斯利康也在7月22日發(fā)言稱(chēng)，中國(guó)警方于19日訪(fǎng)問(wèn)了該公司位于上海的辦事處，并從公司帶走了一名職員進(jìn)行問(wèn)話(huà)。

《第一財(cái)經(jīng)周刊》在事件發(fā)生后開(kāi)始的采訪(fǎng)過(guò)程中，遭遇多次拒絕。從藥企到醫(yī)院，所有人都不愿意正面回應(yīng)。他們普遍認(rèn)為這是一個(gè)不可能碰的“禁區(qū)”。而作為利益鏈條上重要的環(huán)的醫(yī)生和醫(yī)院，則還會(huì)感到憤怒和“委屈”。

受訪(fǎng)的一位醫(yī)生甚至還發(fā)了一陣脾氣，“這只是冰山一角，你們媒體當(dāng)然想把整座冰山挖出來(lái)，但是沒(méi)有人會(huì)配合你們，除非他腦子進(jìn)水了。”而醫(yī)藥公司的代表除了擔(dān)心對(duì)公司的影響，也害怕冒犯到自己的客戶(hù)。

很大程度上，“沒(méi)有人會(huì)配合你們”很可能是一句實(shí)話(huà)。作為制藥企業(yè)的利益共同體、行賄行為滋生的土壤，大部分人本能地選擇了沉默。

這個(gè)行業(yè)有著雙重的信息不對(duì)稱(chēng)。一方面，在制藥公司和病人之間，病人并不了解藥品的質(zhì)量、有效性、成本，無(wú)法判斷藥品的價(jià)格是否反映價(jià)值；另一方面，在醫(yī)生和病人之間，病人也并不了解醫(yī)生所開(kāi)的藥是否適合自己的病情，“醫(yī)生開(kāi)給你什么你就只能自己接著。”一位謹(jǐn)慎回答了少數(shù)幾個(gè)問(wèn)題的三甲醫(yī)院的醫(yī)生說(shuō)。

事情就是這樣。在這個(gè)鏈條上，醫(yī)生既是病人的權(quán)威，又在某種意義上成為醫(yī)藥公司的銷(xiāo)售終端。信息不對(duì)稱(chēng)、權(quán)威和控制能力集中在醫(yī)生和醫(yī)院這個(gè)環(huán)節(jié)。而他們又認(rèn)為在上下游鏈條中，自己是最苦最累受非議最多，甚至安全都得不到保障的一個(gè)，并且，很可能還是“最窮”的那個(gè)。

“現(xiàn)在幾乎沒(méi)有不收回扣的醫(yī)生了，這是真的。”這位三甲醫(yī)院的醫(yī)生還說(shuō)。

其實(shí)發(fā)生在醫(yī)藥行業(yè)的行賄行為在國(guó)際上也算屢見(jiàn)不鮮。早在1977年就開(kāi)始實(shí)施《反海外腐敗法》的美國(guó)，多年來(lái)一直是國(guó)際反行賄執(zhí)法的主力。這項(xiàng)法案適用于與美國(guó)有一定程度的關(guān)系，同時(shí)又參與了國(guó)外(對(duì)美國(guó)而言)腐敗行為的任何個(gè)人，也適用于任何美國(guó)公司或在美國(guó)進(jìn)行證券交易的國(guó)外公司。

2012年12月底，禮來(lái)制藥同意支付2940萬(wàn)美元罰款，以了結(jié)美國(guó)證監(jiān)會(huì)對(duì)其觸犯《海外反腐敗法》的指控。這項(xiàng)指控稱(chēng)，在1994年到2009年期間，禮來(lái)位于俄羅斯、巴西、中國(guó)和波蘭的子公司通過(guò)不正當(dāng)報(bào)酬向外國(guó)政府人員進(jìn)行賄賂，以獲取在當(dāng)?shù)氐臉I(yè)務(wù)。

同年8月，輝瑞也用6000萬(wàn)美元和解了對(duì)其在保加利亞、克羅地亞、捷克和中國(guó)等8個(gè)國(guó)家的行賄指控。在此前一年，強(qiáng)生和輝瑞也曾因?yàn)橛|犯《反海外腐敗法》而分別被罰款7000萬(wàn)美元和6000萬(wàn)美元。

在美國(guó)證監(jiān)會(huì)去年總共10起《反海外腐敗法》的案例中，有5起發(fā)生在醫(yī)療行業(yè)，除輝瑞這樣的跨國(guó)制藥巨頭，遭到類(lèi)似指控的還有一些醫(yī)療器械廠商，多數(shù)賄賂行為均涉及新興市場(chǎng)國(guó)家。

類(lèi)似的情況在美國(guó)本土同樣并不少見(jiàn)，這從諾華制藥最近遭到的頻繁調(diào)查就能看出。這家公司在7月17日向美國(guó)證監(jiān)會(huì)提交的一份文件披露，紐約聯(lián)邦檢察官辦公室正對(duì)該公司藥品Gilenya的推銷(xiāo)活動(dòng)進(jìn)行調(diào)查。今年4月，美國(guó)司法部介入一起告密者對(duì)諾華制藥產(chǎn)品Myfortic的舉報(bào)。再往前推3個(gè)月，這家公司的Tekturna推銷(xiāo)也遭到肯塔基州聯(lián)邦檢察官辦公室的調(diào)查。

其他制藥公司也面臨著相同的情況。2012年12月，賽諾菲因?yàn)橄蜥t(yī)生免費(fèi)提供額外的數(shù)以千計(jì)的透明質(zhì)酸鈉(Hyalgan)，被美國(guó)政府起訴并支付1.09億美元罰款。葛蘭素史克去年也因?yàn)檫^(guò)去的不當(dāng)營(yíng)銷(xiāo)和欺詐行為在美國(guó)被處以一筆高達(dá)30億美元的罰款，刷新了輝瑞2009年創(chuàng)下的23億美元罰款紀(jì)錄。

盡管在發(fā)達(dá)國(guó)家被披露的調(diào)查和案件數(shù)量也有不少，但人們傾向于認(rèn)為，相比之下，發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)藥行業(yè)的賄賂情況并沒(méi)有新興市場(chǎng)那么猖獗。

美國(guó)對(duì)外關(guān)系委員會(huì)全球衛(wèi)生高級(jí)研究員、美國(guó)世界衛(wèi)生問(wèn)題中心主任黃嚴(yán)忠對(duì)《第一財(cái)經(jīng)周刊》表示，醫(yī)藥制度上的差異是原因之一。例如在歐美等國(guó)家的“醫(yī)藥分家”，病人在醫(yī)生那兒開(kāi)了處方，再到藥房去拿藥，醫(yī)生主要靠診療費(fèi)養(yǎng)活自己，而不是靠賣(mài)藥獲得收入，可以在一定程度上降低醫(yī)生受賄的動(dòng)機(jī)，從而減少賄賂的發(fā)生。

另一個(gè)原因則是，越來(lái)越透明的信息披露讓那些“行為不當(dāng)”的醫(yī)生和醫(yī)藥公司們?cè)絹?lái)越有所顧忌。2010年10月，一家名叫ProPublica的非盈利網(wǎng)絡(luò)新聞組織發(fā)布了一個(gè)名為“金錢(qián)醫(yī)生”(Dollars for Docs)的數(shù)據(jù)庫(kù)，病人可以根據(jù)醫(yī)生的姓名直接查詢(xún)到他從醫(yī)藥公司收取的各種費(fèi)用。這個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)收錄了15家醫(yī)藥公司披露的從2009年以來(lái)的相關(guān)信息，它們合計(jì)占到2011年美國(guó)處方藥市場(chǎng)47%的市場(chǎng)份額。這個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)并不全面，很多信息也是制藥公司因各種案件而被迫披露。

更何況，從8月1日起，按照奧巴馬醫(yī)改法案的《醫(yī)師報(bào)酬陽(yáng)光法》規(guī)定，制藥公司們需要開(kāi)始收集并追蹤支付給醫(yī)生的費(fèi)用，任何超過(guò)10美元價(jià)值的禮品饋贈(zèng)都必須公開(kāi)，甚至包括培訓(xùn)教材。

這意味著《醫(yī)師報(bào)酬陽(yáng)光法》并不禁止醫(yī)藥企業(yè)給醫(yī)生好處，而是將其完全公開(kāi)。醫(yī)生受邀參加學(xué)術(shù)或行業(yè)會(huì)議，費(fèi)用由醫(yī)藥公司承擔(dān)；醫(yī)生們被聘為顧問(wèn)，從醫(yī)藥公司得到咨詢(xún)費(fèi)作為報(bào)酬；他們的研究也得到醫(yī)藥公司的贊助。對(duì)醫(yī)藥公司來(lái)說(shuō)，這叫“協(xié)助支持”。

不過(guò)在數(shù)目問(wèn)題上，可就大有講究了。會(huì)議費(fèi)和咨詢(xún)費(fèi)有可能只是個(gè)名目，醫(yī)生實(shí)際上并未參加會(huì)議或是提供咨詢(xún)服務(wù)。也可能彈性很大，超出常理。如果這位醫(yī)生恰好被邀請(qǐng)?jiān)跁?huì)議上演講，那么他還能得到一筆演講費(fèi)，而所謂演講可能只是按照贊助公司擬好的內(nèi)容照本宣科。美國(guó)田納西州一位名叫Jon W. Draud的醫(yī)生，在過(guò)去4年里通過(guò)為醫(yī)藥公司做顧問(wèn)或是演講所獲得的收入超過(guò)100萬(wàn)美元，其中光是兩次受邀為輝瑞演講的收入就達(dá)到30萬(wàn)美元，這顯然就是一種賄賂行為。

如果在這里重新把視線(xiàn)轉(zhuǎn)回此次葛蘭素史克在中國(guó)的行賄事件的話(huà)，會(huì)發(fā)現(xiàn)這基本上也是外資藥企在中國(guó)所使用的方法：那些不正當(dāng)?shù)幕疑杖耄磺擅畹匮谏w在了合理的名義之下。這與中國(guó)本土制藥公司直接大膽的作風(fēng)行成了巨大的差異—在利益的驅(qū)動(dòng)下，它們形成了各自不同的行賄方法和利益鏈條。

“網(wǎng)絡(luò)上說(shuō)什么現(xiàn)金打卡給醫(yī)生都是胡扯的，外資公司不可能有這種情況，所有打卡給醫(yī)生的只可能是國(guó)內(nèi)企業(yè)或者它們的代理公司。”一位外資醫(yī)藥公司的高管李力告訴《第一財(cái)經(jīng)周刊》。

按照他的說(shuō)法，如果用于賄賂的是現(xiàn)金，通常是國(guó)內(nèi)制藥公司以極低的出廠價(jià)銷(xiāo)售藥品，把中標(biāo)價(jià)與出廠價(jià)之間的巨大差價(jià)讓渡給代理商，由代理商向醫(yī)生提供現(xiàn)金回扣；由醫(yī)藥行業(yè)人士創(chuàng)辦的微信公眾帳號(hào)“醫(yī)藥國(guó)際商務(wù)交流”的一篇文章也說(shuō)，除了代理商，國(guó)內(nèi)藥廠的醫(yī)藥代表有時(shí)也會(huì)給醫(yī)生提供現(xiàn)金回扣。

“一包原價(jià)20元的藥，制藥公司以1折的價(jià)格賣(mài)給代理商，藥廠來(lái)的任務(wù)到這里就完成了。這些代理商再把藥品下放到地級(jí)的銷(xiāo)售代表那里，這些銷(xiāo)售代表直接和醫(yī)生接觸推銷(xiāo)，都是個(gè)人對(duì)個(gè)人，至于他們用什么樣的手段去推銷(xiāo)，沒(méi)人管，目標(biāo)當(dāng)然就是賣(mài)出的越多越好。”針對(duì)國(guó)內(nèi)制藥企業(yè)的代理商問(wèn)題，另一家外資藥企的經(jīng)理王珊說(shuō)。

但以低折扣將藥賣(mài)給代理商的情況在外資制藥企業(yè)中很少發(fā)生—其中的原因我們?cè)诤竺鏁?huì)繼續(xù)談到，因此外資藥企的做法更為隱蔽。他們以組織會(huì)議、出國(guó)考察、期刊發(fā)文等形式，通過(guò)旅行社、咨詢(xún)公司來(lái)進(jìn)行操作，也把風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給第三方。盡管某三甲醫(yī)院的教授級(jí)醫(yī)生表示，外資藥企并非完全不存在現(xiàn)金回扣，“但這種情況并不被公司允許，也很少發(fā)生。”

國(guó)內(nèi)和外資制藥企業(yè)在行賄操作方式上的差異，也與內(nèi)外資藥企所面對(duì)的醫(yī)院醫(yī)生層級(jí)不同有關(guān)。

在中國(guó)，參與國(guó)家基本藥物目錄的主要是國(guó)內(nèi)企業(yè)，這里面覆蓋最常用、價(jià)格較低的藥品，主要服務(wù)于農(nóng)村、基層的社區(qū)醫(yī)院，這些醫(yī)院的醫(yī)生收入相對(duì)更低，對(duì)于現(xiàn)金會(huì)有更高的需求，這使得國(guó)內(nèi)制藥企業(yè)的行賄大有市場(chǎng)。

但外資藥企一般不參與低利潤(rùn)的基藥，它們更多面對(duì)大醫(yī)院層級(jí)較高的醫(yī)生。這些醫(yī)生對(duì)金錢(qián)的需求已經(jīng)不多，更傾向于科研要求。因此外資藥企通過(guò)舉辦學(xué)術(shù)會(huì)議等活動(dòng)，為其搭建平臺(tái)，對(duì)這些高層級(jí)醫(yī)生的學(xué)術(shù)地位有著非常大的作用。“小醫(yī)生對(duì)于現(xiàn)金顯然會(huì)有需求，而高端會(huì)議對(duì)層級(jí)高的醫(yī)生也有號(hào)召力。”上述那位教授級(jí)醫(yī)生表示。

另外一家外資藥企的銷(xiāo)售代表劉佩，則向《第一財(cái)經(jīng)周刊》介紹了醫(yī)藥銷(xiāo)售的“大包”和“小包”兩個(gè)概念。前者衡量一種藥能進(jìn)多少醫(yī)院，除了要看能否進(jìn)入省級(jí)招標(biāo)，還要通過(guò)每家醫(yī)院由主要科室臨床主任組成的藥事會(huì)；而小包則是指藥物在某家醫(yī)院具體能有多少銷(xiāo)量，這直接取決于醫(yī)生的處方量。另有三甲醫(yī)院的醫(yī)生透露，“每家醫(yī)院進(jìn)的藥其實(shí)都差不多，但醫(yī)生會(huì)開(kāi)哪些藥則由他們自己決定。”

外資和國(guó)內(nèi)制藥企業(yè)操作方式的差異還有第三個(gè)原因，那就是外資藥企合規(guī)部門(mén)的制約。

由于受到母公司所在國(guó)的反腐敗法律約束，每家外資藥企都有自己的合規(guī)部門(mén)，這個(gè)部門(mén)直接受公司總部的領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)審查公司每一筆資金的支出是否符合相關(guān)規(guī)定。

根據(jù)《第一財(cái)經(jīng)周刊》的調(diào)查，即便是舉辦會(huì)議，外資藥企也有諸多約束和限制，比如不能去三亞、麗江這樣的知名旅游城市，不能贈(zèng)送禮品等等。如果要鉆空子，通常的做法就是虛報(bào)會(huì)議的人數(shù)。最后這通常會(huì)成為一次“碰運(yùn)氣”活動(dòng)，因?yàn)楣驹谶@方面也會(huì)有審查，比如說(shuō)會(huì)看簽到表，如果發(fā)現(xiàn)字跡相同肯定有問(wèn)題。

此外，外資藥企財(cái)務(wù)部門(mén)下還有內(nèi)控部門(mén)，這些完全沒(méi)有銷(xiāo)售背景的人會(huì)隨機(jī)選擇會(huì)議實(shí)地參加，確保會(huì)議實(shí)際開(kāi)展的情況是否與申報(bào)材料的內(nèi)容相符。如果邀請(qǐng)醫(yī)生演講，產(chǎn)生的講課費(fèi)屬于勞務(wù)費(fèi)，可以通過(guò)打卡給醫(yī)生，但仍然不可能以現(xiàn)金方式支付。

而作為英國(guó)公司的葛蘭素史克，在合規(guī)方面有可能更加小心翼翼。在此次調(diào)查初期，葛蘭素史克就曾表示內(nèi)部調(diào)查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)不當(dāng)行為的證據(jù)。另外據(jù)路透社報(bào)道，葛蘭素史克在華合規(guī)管理人員數(shù)量超過(guò)除美國(guó)之外的任何一國(guó)，一年在中國(guó)要進(jìn)行多達(dá)20次的內(nèi)部審計(jì)。

這樣的嚴(yán)格審查部分源于英國(guó)從2011年開(kāi)始實(shí)施了一部新的《反賄賂法》。這部新法不僅有約束英國(guó)企業(yè)海外賄賂行為的條款，還有一條相當(dāng)嚴(yán)格的“無(wú)責(zé)任過(guò)失”罪名。這項(xiàng)罪名規(guī)定，如果一家商業(yè)機(jī)構(gòu)沒(méi)有成功防范賄賂行為的發(fā)生，無(wú)論其對(duì)相關(guān)活動(dòng)是否知情，均屬違法。“對(duì)此罪名，企業(yè)只有一種辯護(hù)的可能，就是證明公司內(nèi)部已經(jīng)制定了足夠的規(guī)章程序來(lái)防范賄賂。”倫敦Bristow律師事務(wù)所合伙人Geoffrey Gauci表示。

然而現(xiàn)在看起來(lái)，行賄者們的“運(yùn)氣”相當(dāng)不錯(cuò)，因此發(fā)生在中國(guó)的事件讓葛蘭素史克顯得有些措手不及。

王珊說(shuō)，通過(guò)第三方旅行社來(lái)承辦會(huì)議其實(shí)初衷是好的，“找三四家旅行社供應(yīng)商報(bào)價(jià)，通過(guò)比價(jià)挑出最合適的一家承辦，旅行社也會(huì)每年更換，以免內(nèi)部人在報(bào)價(jià)上做假私吞公司資金。”

李力糾正了一些說(shuō)法。他認(rèn)為此前一些報(bào)道中提及的“梁手上掌握幾億費(fèi)用”，事實(shí)上存在誤解。因?yàn)檫@些費(fèi)用其實(shí)是所有幾千名醫(yī)藥代表、區(qū)域經(jīng)理、大區(qū)經(jīng)理費(fèi)用的總和，每個(gè)級(jí)別都有各自的費(fèi)用，作為負(fù)責(zé)人的梁其實(shí)掌握不了多少，而通過(guò)旅行社套現(xiàn)的資金可能主要是用于購(gòu)買(mǎi)高端禮品。“外資藥企財(cái)務(wù)要求客戶(hù)應(yīng)酬必須刷公司卡，禮品額度也有非常嚴(yán)格的規(guī)定，所以業(yè)績(jī)?cè)鲩L(zhǎng)的壓力必須讓他們有現(xiàn)金買(mǎi)高端的禮品。”

外資和國(guó)內(nèi)藥企行賄方式的各異，也顯示了中國(guó)醫(yī)藥代表與國(guó)外醫(yī)藥代表的不同。

銷(xiāo)售壓力對(duì)國(guó)外的醫(yī)藥代表來(lái)說(shuō)并不存在。醫(yī)藥代表本是由外資藥企從國(guó)外引進(jìn)的一個(gè)概念，他們的工作內(nèi)容包括向醫(yī)生介紹產(chǎn)品功能差異，分享學(xué)術(shù)上的經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)醫(yī)生如何使用。“因?yàn)獒t(yī)生這個(gè)職業(yè)是需要不斷學(xué)習(xí)的，而醫(yī)藥公司往往在臨床實(shí)驗(yàn)上有更豐富的數(shù)據(jù)，這些都可以幫助醫(yī)生做更好的診斷，給患者提供合適的藥品組合。”來(lái)自外資藥企的醫(yī)藥代表陳潔表示。

與此同時(shí)，醫(yī)藥代表也需要了解藥物的臨床使用情況，并反饋給藥企的研發(fā)部門(mén)。他們既要承擔(dān)一些促進(jìn)銷(xiāo)售的工作，也承擔(dān)著部分售后工作，但并不直接賣(mài)藥，與銷(xiāo)售人員是兩個(gè)不同的隊(duì)伍，因此“國(guó)際上醫(yī)藥代表是不背負(fù)銷(xiāo)售指標(biāo)的，主要以拜訪(fǎng)了多少醫(yī)院和醫(yī)生來(lái)考核。”李力說(shuō)。

但在中國(guó)的外資藥企中，很多醫(yī)藥代表都不得不做起了原本是代理商銷(xiāo)售代表的工作。

由于自建銷(xiāo)售團(tuán)隊(duì)成本過(guò)高，多數(shù)內(nèi)資藥企在中國(guó)并沒(méi)有自己的銷(xiāo)售團(tuán)隊(duì)，只能把藥賣(mài)給經(jīng)銷(xiāo)商，接下去面向醫(yī)院醫(yī)生的銷(xiāo)售則由經(jīng)銷(xiāo)商負(fù)責(zé)。但在外資藥企中，不僅有銷(xiāo)售團(tuán)隊(duì)，并且因?yàn)槊媾R著數(shù)百種來(lái)自國(guó)內(nèi)藥企仿制藥的競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)藥代表還要擔(dān)負(fù)更多“工作”。

每一種藥都有自己的商品名和化學(xué)名，商品名由公司自己命名，一些不同商品名的藥對(duì)應(yīng)的其實(shí)是同一種化學(xué)名，本質(zhì)上來(lái)講它們的藥性其實(shí)相同。“中國(guó)的藥品注冊(cè)批文很松，所以一個(gè)省里至少有4到6個(gè)同一化學(xué)名的藥品在競(jìng)爭(zhēng)。藥的定價(jià)權(quán)都在發(fā)改委手中，同一種化學(xué)名藥品的定價(jià)也不會(huì)超過(guò)10%的差距，醫(yī)院的加價(jià)也不能超過(guò)15%。”王珊解釋說(shuō)。因?yàn)檫@些原因，外資藥企的原研藥與國(guó)內(nèi)藥企的仿制藥在最終銷(xiāo)售價(jià)格上并沒(méi)有太大差距。

但仿制藥由于沒(méi)有自己的研發(fā)費(fèi)用，成本很低，因此有巨大的利潤(rùn)空間用于賄賂，包括用低折扣價(jià)格賣(mài)給經(jīng)銷(xiāo)商。這也同時(shí)解釋了，為什么外資藥企通常無(wú)法做到這一點(diǎn)。并且因?yàn)樾枰ＷC總部制定的利潤(rùn)，外資藥企通常也會(huì)游說(shuō)相關(guān)部門(mén)，試圖將一些即將到期的專(zhuān)利藥維持在高價(jià)格—這又同時(shí)為國(guó)內(nèi)仿制藥的虛高價(jià)格提供了口實(shí)。

“那些國(guó)內(nèi)醫(yī)藥銷(xiāo)售把那種現(xiàn)金回扣的氛圍帶動(dòng)起來(lái)之后，外企在這種環(huán)境下是很難做的。”王珊說(shuō)。更何況，這些外資藥企正經(jīng)歷著在中國(guó)市場(chǎng)上擴(kuò)張最為迅速的時(shí)期，人員規(guī)模前所未有的龐大。

第四家接受采訪(fǎng)的外資藥企一位負(fù)責(zé)糖尿病的銷(xiāo)售代表表示，過(guò)去中國(guó)并非外資藥企主要的銷(xiāo)售市場(chǎng)，但現(xiàn)在歐美市場(chǎng)不景氣，而得益于經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)和醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大，中國(guó)銷(xiāo)售的增長(zhǎng)率顯而易見(jiàn)。

據(jù)艾美仕市場(chǎng)研究公司(IMS Consulting)預(yù)計(jì)，中國(guó)將在2020年以前從全球第三大藥品市場(chǎng)躍升為第二大藥品市場(chǎng)。李力說(shuō)，葛蘭素史克在中國(guó)的醫(yī)藥代表幾年前也就1000多人，現(xiàn)在大約有4000人左右，而輝瑞、拜耳、阿斯利康等都接近5000人。

最終這些外資藥企的醫(yī)藥代表被分成了兩部分，一部分面向藥店、代理等渠道，另外一部分則直接面向醫(yī)院醫(yī)生，而后者無(wú)可避免地直接背負(fù)上了銷(xiāo)售壓力，而且銷(xiāo)售指標(biāo)平均每年還要增長(zhǎng)大概15%到30%。

現(xiàn)在可以進(jìn)一步往上追溯整個(gè)鏈條：從進(jìn)入藥品目錄、中標(biāo)價(jià)招標(biāo)價(jià)等環(huán)節(jié)開(kāi)始，制藥公司就要有所行動(dòng)了。

按照中國(guó)醫(yī)療體制的規(guī)定，每種新藥上市在拿到藥監(jiān)局批文之后，需經(jīng)過(guò)物價(jià)部門(mén)備案，根據(jù)是否有專(zhuān)利、是否獨(dú)家、是否經(jīng)過(guò)GMP(藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范)認(rèn)證等等，確定一個(gè)市場(chǎng)指導(dǎo)價(jià)。這個(gè)價(jià)格就是銷(xiāo)售終端的最高零售價(jià)。不管最后的藥品定價(jià)是什么，面向消費(fèi)者的零售價(jià)格都不可以超過(guò)這個(gè)價(jià)格。

為了提高“大包”量，企業(yè)需要讓自己的藥品盡可能地進(jìn)入國(guó)家藥品目錄(包括基藥目錄和醫(yī)保目錄)，而省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)把控的政府藥品招標(biāo)機(jī)構(gòu)，則擁有確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)價(jià)的權(quán)力。對(duì)于省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)下發(fā)的藥品目錄，地方有權(quán)增補(bǔ)，一些醫(yī)藥大省的目錄增補(bǔ)后的藥品數(shù)量甚至是之前的兩倍。另外醫(yī)保目錄在地方采購(gòu)招標(biāo)會(huì)上，也需要醫(yī)藥代表“運(yùn)作”，把自己的產(chǎn)品放進(jìn)去。

對(duì)內(nèi)資藥企來(lái)說(shuō)，它們主要通過(guò)游說(shuō)官員、院長(zhǎng)、專(zhuān)家、醫(yī)生來(lái)抬高出廠價(jià)格，此后在出廠價(jià)的基礎(chǔ)上加價(jià)5%至6%。如果找上本地市場(chǎng)的經(jīng)銷(xiāo)商，它們會(huì)再加價(jià)10%至15%，這些中間渠道的加價(jià)都是固定的，零售價(jià)高就意味著有更多資金用于給醫(yī)生的回扣。“有一家國(guó)內(nèi)仿制藥廠家，有90億元是用在回扣上的，即便這樣，它們最后的零售價(jià)還是可以比外企藥低，在價(jià)格上也有優(yōu)勢(shì)。”劉佩透露說(shuō)。

而在很多外資藥企中，在中國(guó)最高有約80%的收入來(lái)自于過(guò)期或者即將過(guò)期的專(zhuān)利藥—比如葛蘭素史克。這些藥在國(guó)外一旦專(zhuān)利過(guò)期，降價(jià)非常劇烈，但在中國(guó)，為了避免這些藥的最高零售價(jià)降到與仿制藥相同的水平而擠壓利潤(rùn)空間，外資藥企常常仍然以原研藥的名義使其單獨(dú)定價(jià)，從而維持高價(jià)。“這些企業(yè)動(dòng)用了大量的政府關(guān)系，來(lái)維持這個(gè)價(jià)格，這其中就包括賄賂官員，當(dāng)然也包括了這次醫(yī)藥代表的賄賂。”李力表示。

接下來(lái)醫(yī)藥代表們所做的，既包括建立起醫(yī)生對(duì)公司和藥品的良好印象，用各類(lèi)文獻(xiàn)、數(shù)據(jù)證明自己的藥更加有效、更加安全、更有競(jìng)爭(zhēng)力，還得與醫(yī)生建立起良好的關(guān)系，例如陪同醫(yī)生前往各種會(huì)議。

更有甚者，“其實(shí)爆出行賄的方式是其中比較低級(jí)的。”一位曾在葛蘭素史克市場(chǎng)部工作的員工表示，“一般醫(yī)藥代表會(huì)像保姆一樣跟隨著醫(yī)生，比如接送醫(yī)生的女兒下課啊，或者幫醫(yī)生端茶送水之類(lèi)的。”這位員工還聽(tīng)說(shuō)過(guò)醫(yī)藥代表與院長(zhǎng)女兒結(jié)婚的—雖然未必是交易，但相處太久肯定也是促進(jìn)原因。至于有人性賄賂的說(shuō)法更是在各大藥企公司的銷(xiāo)售代表中傳播。

在國(guó)外，你也同樣能看到五花八門(mén)的賄賂方式。例如諾華制藥2010年遭到罰款時(shí)，就曾被指控通過(guò)橄欖球名人堂成員吸引醫(yī)生參加自己舉辦的產(chǎn)品推銷(xiāo)會(huì)。諾華向這些球員支付費(fèi)用，邀請(qǐng)他們?cè)跁?huì)上發(fā)表簡(jiǎn)短演說(shuō)，回答問(wèn)題，并與醫(yī)生合影。而諾華的銷(xiāo)售代表在接下來(lái)拜訪(fǎng)醫(yī)生時(shí)將會(huì)帶去這些合影。這種做法實(shí)質(zhì)上仍然是回扣，被認(rèn)為是“給醫(yī)生送禮最巧妙的方式”。

如果不是有人舉報(bào)，這些隱藏得極其巧妙的回扣其實(shí)很難被查出來(lái)。“這次爆出來(lái)行賄的錢(qián)其實(shí)處理得滴水不漏，在公司內(nèi)部的帳上是查不出來(lái)的。”那位葛蘭素史克前員工說(shuō)。

Geoffrey Gauci表示，即使在《反賄賂法》里規(guī)定了“無(wú)過(guò)失責(zé)任”的英國(guó)，也很難認(rèn)定公司內(nèi)部用于防范賄賂的規(guī)章程序是否“足夠”，“新《反賄賂法》通過(guò)的時(shí)候在英國(guó)國(guó)內(nèi)也引起很多爭(zhēng)議，什么樣的規(guī)章程序才叫‘足夠’？這種表述太模糊了。”盡管英國(guó)司法部隨后頒布了一份《反賄賂法指導(dǎo)》，指導(dǎo)企業(yè)應(yīng)該采取什么樣的規(guī)章程序來(lái)防范賄賂，但40多頁(yè)的《指導(dǎo)》仍然被多數(shù)人認(rèn)為含糊不清。

完善管理制度的要求看起來(lái)非常迫切—在中國(guó)尤其如此。一方面，中國(guó)至今沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)反商業(yè)賄賂的立法，另一方面，一些業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，目前的藥品定價(jià)政策也助長(zhǎng)了賄賂的產(chǎn)生。由于藥品集中招標(biāo)、藥品加價(jià)率管制、禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)二次議價(jià)等政策違背了市場(chǎng)規(guī)則，導(dǎo)致公開(kāi)的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制失靈，藥企無(wú)法開(kāi)展公開(kāi)的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，為了提升競(jìng)爭(zhēng)力只能虛列成本、虛高定價(jià)，預(yù)留巨額的回扣空間。

那位接受采訪(fǎng)的教授級(jí)醫(yī)生同意“這些政策確實(shí)對(duì)藥品價(jià)格有較大的影響，是造成價(jià)格紊亂的重要因素”的說(shuō)法，同時(shí)表示“規(guī)范藥企的行為是必須的，也應(yīng)該研究措施保證醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)，以及保證醫(yī)護(hù)人員的待遇。兩點(diǎn)相結(jié)合才會(huì)取得比較良好的效果。”

這一次的葛蘭素史克事件，也因此被解讀為中國(guó)“在醫(yī)改壓力下希望下調(diào)藥價(jià)的嘗試”。警方對(duì)這些外資藥企賄賂行為的調(diào)查，也伴隨著發(fā)改委對(duì)60家制藥企業(yè)藥品定價(jià)的調(diào)查。葛蘭素史克成為這次打擊的第一個(gè)突破口。它在7月22日發(fā)布的聲明里表示，將“通過(guò)運(yùn)營(yíng)模式的調(diào)整實(shí)現(xiàn)降價(jià)讓利，讓我們的藥品更能為中國(guó)患者所接受。”

一些來(lái)自行業(yè)的觀點(diǎn)認(rèn)為，此次完全針對(duì)葛蘭素史克等外資藥企的做法也有些欠公平，因?yàn)槟切?ldquo;影響招標(biāo)”的醫(yī)藥官員同樣值得徹查。

現(xiàn)在更令人憂(yōu)慮的還有一點(diǎn)：這起事件并非一個(gè)個(gè)例，有太多人在這件事上有著高度的默契，因?yàn)閹缀跞巳硕际菂⑴c者。“這件事太復(fù)雜了，你們弄不清楚的。”一位醫(yī)生在拒絕《第一財(cái)經(jīng)周刊》的采訪(fǎng)時(shí)說(shuō)。還有人認(rèn)為，就算弄清楚了也解決不了任何問(wèn)題。

(出于保護(hù)采訪(fǎng)對(duì)象的目的以及他們的要求，文中的李力、王珊、劉佩、陳潔均為化名。)