去年我國民營醫(yī)院增加了1000多家，公立機(jī)構(gòu)的數(shù)量略微下降。民營醫(yī)院的發(fā)展勢頭迅猛。近日，《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》提出，進(jìn)一步開放醫(yī)療服務(wù)市場，引導(dǎo)社會資本辦醫(yī)。國務(wù)院常務(wù)會議指出，凡社會能辦好的，盡可能交給社會力量承擔(dān)。“十二五”醫(yī)改規(guī)劃明確，到2015年，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量達(dá)到總量的20%左右。社會資本怎么辦醫(yī)，尤其在90%的市場份額被公立占有的情況下？還有哪些“玻璃門”有待拆除？

公立醫(yī)院擴(kuò)張快，民營醫(yī)院發(fā)展難

2010年底，國辦發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》，從制度上掃清了社會辦醫(yī)的障礙。社會辦醫(yī)有利于增加醫(yī)療衛(wèi)生資源，擴(kuò)大服務(wù)供給，有利于建立競爭機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，完善醫(yī)療服務(wù)體系。

“40年前，臺灣占總量70%的公立醫(yī)院占據(jù)95%的市場營業(yè)額，現(xiàn)在25%的公立醫(yī)院占據(jù)30%的營業(yè)額。”聯(lián)新國際醫(yī)療集團(tuán)總執(zhí)行長、上海禾新醫(yī)院院長張煥禎說。

2012年我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，民營醫(yī)院9786個(gè)，比2011年增加1000多個(gè)，公立醫(yī)院總量略微下降。但從診療人次看，公立醫(yī)院達(dá)到22.9億人次，占總數(shù)的90.2%，民營醫(yī)院只有2.5億人次，僅占總數(shù)的9.8%。不僅如此，公立醫(yī)院的診療人次增長迅速，去年比2011年增長2億多人次。

公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張仍然比較迅猛，進(jìn)一步擠壓民營醫(yī)院發(fā)展空間。“‘十二五’醫(yī)改規(guī)劃、2013年醫(yī)改工作安排已經(jīng)明確，嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)。”北京大學(xué)光華管理學(xué)院教授劉國恩說。

然而，很多人發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院大規(guī)模、超標(biāo)準(zhǔn)新建或改擴(kuò)建的現(xiàn)象仍較為普遍，且多為負(fù)債建設(shè)。新建的縣級公立醫(yī)院普遍都是兩人間，還有不少單間、甚至套間病房。原衛(wèi)生部提出，到2015年，每千人口床位控制在四張左右。中部某市千人口床位已達(dá)4.58張，其中心醫(yī)院仍在擴(kuò)建。

多個(gè)支持社會辦醫(yī)的文件明確指出，調(diào)整和新增醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)先考慮社會資本。但是，在公立醫(yī)院仍在擴(kuò)張的情況下，民營醫(yī)院的發(fā)展空間受限，比如地段一般在偏遠(yuǎn)城區(qū)、郊區(qū)，辦不了綜合的，只能辦一些專科等等。“大型公立醫(yī)院不斷擴(kuò)張，蓋大樓、購置設(shè)備，民營醫(yī)院無法與之競爭。而在醫(yī)療服務(wù)薄弱的基層、邊遠(yuǎn)地區(qū)，民營醫(yī)院又無利可圖，難以生存。”華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院教授姚嵐說。

社會辦醫(yī)需突破人才、融資難題

“民營醫(yī)院要的不僅是優(yōu)惠政策，更是一個(gè)公平發(fā)展的環(huán)境。這需要政府在醫(yī)療服務(wù)的投入和產(chǎn)出上，進(jìn)行公平有效的制度安排，使民營醫(yī)院也能提供質(zhì)量可靠、成本合理、服務(wù)便利的醫(yī)療服務(wù)。”劉國恩說。

從2003年開始，同仁醫(yī)療產(chǎn)業(yè)集團(tuán)陸續(xù)在我國南京、昆明、焦作3個(gè)城市投資或參股，建起了3所三級民營綜合醫(yī)院，規(guī)劃床位均在1000張以上。經(jīng)過多年的長線投入和經(jīng)營，南京的醫(yī)院剛剛基本實(shí)現(xiàn)了盈虧平衡。

“從當(dāng)前醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展情況來看，醫(yī)院產(chǎn)業(yè)化程度較低，市場的發(fā)展空間比較大，但是具體的障礙比較多。”該集團(tuán)副總裁姜東暉說。

在價(jià)格上，雖然說可以自主定價(jià)，但是民營綜合醫(yī)院起步時(shí)輻射半徑有限，一般在新城區(qū)，人口較少，而且醫(yī)保病人往往要求按國家價(jià)格提供服務(wù)。

在投融資方面，沒有低息貸款政策，銀行方面給民營醫(yī)院貸款的條件較為苛刻，股東的壓力非常大，而大型綜合醫(yī)院從建設(shè)到經(jīng)營上的盈虧平衡往往要8—10年時(shí)間，回報(bào)周期長。

人力資源是醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的最大成本。民營醫(yī)院的起步階段往往只能是“兩頭”人才，即退休的醫(yī)生和新畢業(yè)的大學(xué)醫(yī)學(xué)生為主，大量成熟醫(yī)生難以從公立人事系統(tǒng)中流出。有些地方甚至規(guī)定民營醫(yī)院幾年內(nèi)不準(zhǔn)從公立醫(yī)院招人。

“醫(yī)生在我國有兩個(gè)政府管制的條件，一個(gè)是執(zhí)業(yè)資格，一個(gè)是執(zhí)業(yè)場所。目前，多數(shù)醫(yī)生仍是單點(diǎn)執(zhí)業(yè)，不能自由流動，這是制約民營醫(yī)院發(fā)展的制度性障礙。”劉國恩說。

今年以來，四川、上海、內(nèi)蒙古等地出臺實(shí)施辦法落實(shí)國家指導(dǎo)意見。近日，作為國家公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市之一的深圳，擬了一份醫(yī)生多點(diǎn)自由執(zhí)業(yè)的政策，直面人才流動的難題，提出了一些具體的解決辦法，備受關(guān)注。

劉國恩說，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的放開，等于把社會辦醫(yī)的血液放出來了，制約民營醫(yī)院發(fā)展的一大障礙，將在放開社會辦醫(yī)市場和公立醫(yī)院改革中逐步清除。

基本與非基本醫(yī)療服務(wù)劃分不清晰

近日召開的國務(wù)院常務(wù)會議指出，要放開市場準(zhǔn)入，釋放改革紅利，凡社會能辦好的，盡可能交給社會力量承擔(dān)，加快形成改善公共服務(wù)的合力，有效解決一些領(lǐng)域公共服務(wù)產(chǎn)品短缺、質(zhì)量和效率不高等問題，使群眾得到更多便利和實(shí)惠。

“按照客觀的經(jīng)濟(jì)規(guī)律，根據(jù)‘保基本’的原則，醫(yī)療服務(wù)的提供要區(qū)分基本與非基本，并分別給予相應(yīng)的政策。”北京工商大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)教授馮中越說，醫(yī)療服務(wù)的供給不存在公立、私立之分，提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不一定就是公立機(jī)構(gòu)，民營機(jī)構(gòu)也可以提供，并得到政府對等的保障政策；提供非基本的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該走市場的政策，接受政府行業(yè)監(jiān)管。可以采用政府購買服務(wù)的方式，符合基本標(biāo)準(zhǔn)的可以納入購買服務(wù)范疇，但必須?？顚Ｓ?。

那么，基本和非基本的界限在哪里？“臨床上，并沒有劃定基本的范疇。目前，行業(yè)內(nèi)將其理解為在現(xiàn)有醫(yī)保水平下，政府所能提供的基本醫(yī)療服務(wù)。”劉國恩說，利潤空間狹小的技術(shù)、藥品等服務(wù)，可以納入政府基本醫(yī)保的目錄，由公立醫(yī)院提供目錄范圍內(nèi)大部分服務(wù)。“這是一個(gè)‘地板’政策，公立系統(tǒng)有責(zé)任提供那些利潤薄的、賠本的服務(wù)，但民營醫(yī)院也可以參與。但沒有納入的部分，主要由非公立機(jī)構(gòu)提供。”他說。

去年9月14日，國家發(fā)改委批復(fù)同意溫州作為國家社會資本辦醫(yī)聯(lián)系點(diǎn)城市，目前形成“1+17”政策細(xì)則。其中，“1”是指《關(guān)于加快推進(jìn)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)施意見》，“17”指涉及社會資本辦醫(yī)的土地、融資、人才、醫(yī)保、獎(jiǎng)補(bǔ)資金、聯(lián)席會議制度等配套政策，較之從前政策有所突破。比如根據(jù)政策，公立醫(yī)院在編醫(yī)生轉(zhuǎn)到民營醫(yī)院后，若想回公立醫(yī)院，辦理簡單手續(xù)即可，這在以前基本是不可能的。

“從今年的工作安排來看，鼓勵(lì)社會辦醫(yī)政策延續(xù)了以前的基調(diào)，制度性的障礙基本上消除了，方向也很明確。當(dāng)前該項(xiàng)工作進(jìn)展較緩慢，與今年機(jī)構(gòu)改革調(diào)整有關(guān)，同時(shí)各方對各項(xiàng)細(xì)化政策仍有一個(gè)認(rèn)識的過程，比如投融資政策、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策等等，有待各方深化認(rèn)識，共同推進(jìn)工作。”劉國恩說。