“私利”與“公利”博弈:誰在縱容過度醫(yī)療?
核心提示:在很多醫(yī)生眼中,“看病難、看病貴”并非是目前醫(yī)療領(lǐng)域的最大問題,恰恰是過度醫(yī)療,反映了目前醫(yī)療問題的癥結(jié)所在。
在很多醫(yī)生眼中,“看病難、看病貴”并非是目前醫(yī)療領(lǐng)域的最大問題,恰恰是過度醫(yī)療,反映了目前醫(yī)療問題的癥結(jié)所在。
“看病貴和過度醫(yī)療是兩個概念??床≠F可能還體現(xiàn)了醫(yī)生的勞動價值,而過度醫(yī)療則完全是病人多負(fù)擔(dān)的成本。”9月4日,北京市煤炭總醫(yī)院鄭山海醫(yī)生表示。
表面上看,醫(yī)生開出大處方、進(jìn)行多余檢查等行為與其個人利益直接掛鉤,但背后的制度藩籬卻遠(yuǎn)不止這么簡單。
現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制使醫(yī)生能在其中“游刃有余”地進(jìn)行過度醫(yī)療,“大診斷”、“大醫(yī)療”已經(jīng)不是個別醫(yī)生的不良行為,而是普遍現(xiàn)象。
更糟糕的是,現(xiàn)在看來這種制度上的漏洞和缺失完全無法避免。
規(guī)則反成無形枷鎖
提到過度醫(yī)療,很多人都認(rèn)為醫(yī)生在其中獲得了不菲的利益。
一位知情人士向記者透露:“以北京為例,一般三級醫(yī)院的醫(yī)生,比較厲害的每月開藥回扣在五六萬元左右。我在交流中了解到,有一家三甲醫(yī)院,某醫(yī)生開藥回扣為每月10萬。”
現(xiàn)實的確如此,每個醫(yī)院都會有一些“有本事”的醫(yī)生,而且他們可以做到“行為完全在規(guī)則范圍之內(nèi)”。
但有的時候,醫(yī)生的選擇也并非出于自愿。鄭山海介紹:“現(xiàn)在醫(yī)院都會要求有醫(yī)藥比例,也就是藥品占總的醫(yī)療金額之比。北京的三級醫(yī)院雖然沒有硬性規(guī)定,但一般要求醫(yī)藥比在50%以下,即藥品價格不超過總金額的一半。”
這條無形的枷鎖迫使醫(yī)生改變行醫(yī)規(guī)則。例如普通感冒,如果開10塊錢的藥就能治好,但在這個病人身上,藥價就占到了總醫(yī)療金額的100%。為了達(dá)到“50%以下”這條紅線,很多醫(yī)生不得不多開出30塊錢的檢查費,使藥費比例降為25%。
由于醫(yī)保對支付總額并沒太多限制,只是卡著藥費的比例,所以很多醫(yī)生都會用“湊數(shù)”的方式來滿足要求。
一個“笑中帶淚”的例子是:一些醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)要求病人每天都要抽血做化驗,一個星期的抽血量相當(dāng)于獻(xiàn)了一次血,本來就身患重病的病人甚至因此得了貧血癥。而這種化驗并不是必需的,醫(yī)院只是為了達(dá)到所謂的醫(yī)藥比。
對于醫(yī)生的大處方,醫(yī)保部門也有控制支付的手段。一個常用做法是限制藥品的用途,規(guī)定某類藥只能用于治療某種疾病,并直接嵌入到醫(yī)院的軟件平臺中去。例如治療一個感冒病人,醫(yī)生無法在軟件系統(tǒng)中開出心腦血管用藥。
但這一約束同樣能夠被輕松化解。上述知情人士表示:“我曾見過一個病例,上面羅列了10種疾病。我們一眼就能看出來,這是為了多開藥。”
普通感冒患者的癥狀為“上呼吸道感染”,但如果多列上“支氣管炎”,醫(yī)生就能多開出很多種藥。有的病人表現(xiàn)癥狀為“心肌缺血”,醫(yī)生只要診斷為“冠心病”,開藥選擇面就會大很多。
遺憾的是,醫(yī)院的學(xué)術(shù)委員會和醫(yī)保部門無法對醫(yī)生的診斷細(xì)節(jié)進(jìn)行考察,也就無法規(guī)避這種不規(guī)范的診斷行為。
“甚至現(xiàn)在被提倡的‘按病種付費’也沒法根治這一現(xiàn)象。”上述人士認(rèn)為,“每個病種的費用確定好之后,對病種的決定權(quán)還是在醫(yī)生手上。負(fù)責(zé)支付的醫(yī)保部門不懂、不敢,也不愿摳這些細(xì)節(jié),最終還是成為形式主義。”
不懂和不敢,是指醫(yī)保部門對醫(yī)生診斷方案的鑒別能力有限,畢竟醫(yī)生對疾病更有發(fā)言權(quán);不愿,則是醫(yī)保部門本身也存在部門利益。“大量藥品能夠進(jìn)入醫(yī)保支付,和企業(yè)背后的活動密不可分??ǖ锰?,對醫(yī)保部門自己也不好。”
績效導(dǎo)向:醫(yī)院“嫌貧愛富”
除了醫(yī)生的“私利”之外,醫(yī)院的“公利”也同樣導(dǎo)致過度醫(yī)療的泛濫。
上述人士介紹說:“我所在的醫(yī)院,每個科室主任都有業(yè)績的要求。當(dāng)然在年終述職時,病床使用率、就診人數(shù)等還是主要的考核指標(biāo)。但醫(yī)院會要求各科室業(yè)績每年都有增長,否則第二年科室主任的位置就難保了。”
院長們的業(yè)績壓力來源于醫(yī)院的開支。我國的公立醫(yī)院雖然屬于國家補貼的對象,但實際補貼金額卻少得可憐。鄭山海表示:“我們醫(yī)院拿到的政府補貼大概只占到醫(yī)生工資的10%,而且數(shù)額上已經(jīng)多年沒有變動過。”
剩余的90%工資從哪里來?當(dāng)然要從醫(yī)院盈利中來。因此,“績效”成為擺在醫(yī)院院長面前最頭疼的一件事。
鄭山海介紹:“現(xiàn)在各醫(yī)院都在縮減兒科的規(guī)模,因為不掙錢。一般小孩生病,父母肯定希望去大的??漆t(yī)院,而不是普通醫(yī)院。在北京,兒科診療需求大量集中在北京兒童醫(yī)院,一般醫(yī)院很少。”
在眾多醫(yī)生眼中,醫(yī)院更像一個企業(yè),圍繞績效做足文章,盡管醫(yī)院的績效從來不擺在臺面上談。據(jù)記者多方了解,北京天壇、宣武等三甲醫(yī)院,每年的藥品銷售額在10億元以上,三乙醫(yī)院保守估計也超過2億。
績效導(dǎo)向的另一個結(jié)果是醫(yī)院“嫌貧愛富”,更愿意接收自費病人。2012年末,北京協(xié)和醫(yī)院等傳出拒收醫(yī)保病人的消息,隨后北京市衛(wèi)生局就對此澄清。不過多位被訪醫(yī)生表示,醫(yī)保額度用完后,的確會有拒收病人的現(xiàn)象發(fā)生。
“北京的醫(yī)?;鹣鄬^多,因為來自外省的自費病人多,各醫(yī)院其實都很有錢。”上述人士表示,“但每到年底,的確會有醫(yī)保額度支付已滿的情況。這時持醫(yī)保的病人就無法享受報銷,醫(yī)院不愿墊付的話,可能就會拒收。”
北京的醫(yī)保報銷比例為90%,即滿足條件的患者只需支付10%。但如果醫(yī)保無法報銷,病人付了10%之后,剩下的90%就要由醫(yī)院承擔(dān)。
對此,鄭山海表示:“事實上超過報銷額度后醫(yī)保仍然會支付,只不過醫(yī)院需要承擔(dān)10%,醫(yī)保支付80%。這時候就看各醫(yī)院的實力了,大醫(yī)院還是愿意接病人的。”
只要有足夠的病人,即使自掏10%的腰包,醫(yī)院還是能夠通過“向醫(yī)保要效益”的方式獲利,更何況還有一部分自費病人。在績效這根指揮棒下,醫(yī)院多開藥、多做檢查成為必然的選擇。
民營醫(yī)院在經(jīng)營壓力方面表現(xiàn)更為明顯。有的民營醫(yī)院明確要求醫(yī)生“必須在每個病人身上賺出1000塊錢來”,同時許諾醫(yī)生高額的提成。因此部分民營醫(yī)院的診療和藥品費用要遠(yuǎn)高于公立醫(yī)院。
整治與掣肘:無效的制度設(shè)計
要想杜絕過度醫(yī)療的現(xiàn)象,制度設(shè)計上并非沒有可能。
鄭山海表示:“以過度檢查為例,國外對大型醫(yī)療設(shè)備會考核其檢出陽性率,即通過檢查,是否查出疾病。如果陽性率過低,說明醫(yī)生的診斷水平有問題。”
國內(nèi)有一些省份早在2006年就對陽性率有過明確要求,但在執(zhí)行方面顯然力度不夠。陽性率也沒有成為考核醫(yī)生的必要指標(biāo)。
同樣,導(dǎo)管、鋼板等高值耗材的使用也有著相應(yīng)規(guī)范。各醫(yī)院規(guī)定這類高值耗材必須通過招標(biāo)后,由設(shè)備科統(tǒng)一采購。但在實際治療中,醫(yī)生往往更愿意從經(jīng)銷商手中直接拿貨,跳過醫(yī)院設(shè)備科這一環(huán)節(jié)。
“高值耗材利潤很高,進(jìn)醫(yī)院設(shè)備科需要打點一番,醫(yī)生使用也會有回扣。有的醫(yī)生不愿意看到設(shè)備科‘雁過拔毛’,因此直接找經(jīng)銷商拿貨。”上述人士表示。
更重要的是,高值耗材的使用往往沒有規(guī)律,設(shè)備科如果采購過多而一時用不掉,在賬面上會對醫(yī)院業(yè)績造成影響,所以很多醫(yī)院對醫(yī)生私下采購的行為也不加以限制。這一做法帶來醫(yī)療風(fēng)險,不過為了追求業(yè)績,醫(yī)院甚至愿意在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時花錢息事寧人。
另外,在對醫(yī)生和科室的考核上,學(xué)術(shù)委員會疏于對診斷細(xì)節(jié)、用藥規(guī)范等方面的要求,也是制度執(zhí)行的漏洞之一。在一些發(fā)達(dá)國家,一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生有不規(guī)范診斷的行為,輕則解除勞動合同,重則撤銷其行醫(yī)資格。國內(nèi)的懲戒力度顯然不足。
醫(yī)保部門同樣是規(guī)范診斷行為的一面屏障,拒絕為錯誤的診斷買單,亦能帶動整個行業(yè)風(fēng)氣??上У氖?,這些門檻沒有一道起到應(yīng)有的效果。
上述人士認(rèn)為:“現(xiàn)在的情況是,過度醫(yī)療沒有給醫(yī)院、醫(yī)生、藥廠帶來任何壞處,反而都是好處。對醫(yī)院和醫(yī)生的考核制度上,過度強調(diào)對漏診的處罰,卻不抓大檢查、大診斷,這種政策傾向使得過度醫(yī)療之風(fēng)有增無減。”
中國人情社會的觀念同樣影響嚴(yán)格制度的落實。目前醫(yī)保支付系統(tǒng)有一定的監(jiān)測功能,某類藥品處方數(shù)異常時,醫(yī)保部門會拒絕為其支付。“但這種時候只要醫(yī)院院長去打個招呼,一般就能通過。”各醫(yī)院的學(xué)術(shù)委員會在評價醫(yī)生時,同樣也面臨類似的問題,無法做到完全客觀。
整治過度醫(yī)療是一個龐大的系統(tǒng)性工作。有學(xué)者建議,可以從公開醫(yī)院用藥和經(jīng)營數(shù)據(jù)入手,通過行業(yè)和公眾的監(jiān)督來實現(xiàn)逐步完善。“不過現(xiàn)在看來,這樣的數(shù)據(jù)庫即使在行業(yè)內(nèi)都無法實現(xiàn)小范圍的公開。”鄭山海遺憾地表示。
責(zé)任編輯:露兒
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