賣藥全憑回扣——

同一種藥品的生產(chǎn)廠家能達(dá)到1000多家，面對(duì)如此殘酷的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，要打通占銷售額70%以上的醫(yī)院，并最終由主導(dǎo)開(kāi)藥的醫(yī)生寫進(jìn)處方，“不靠回扣就賣不動(dòng)”

最近，葛蘭素史克違法犯罪案件的更多細(xì)節(jié)被披露。警方發(fā)現(xiàn)，其精心編織“合規(guī)”外衣，面向客戶——各大醫(yī)院，開(kāi)展各種形式的“帶金”銷售。據(jù)該公司中國(guó)副總裁兼企業(yè)運(yùn)營(yíng)總經(jīng)理梁宏等人交代，為打開(kāi)銷路所投入的“灰色”費(fèi)用占到藥價(jià)的30％，每年的總金額高達(dá)數(shù)億元人民幣。“大客戶團(tuán)隊(duì)每年的公關(guān)預(yù)算大概有近千萬(wàn)元，主要客戶是全國(guó)幾乎所有三甲醫(yī)院和部分二甲醫(yī)院主管藥品的副院長(zhǎng)和藥劑科主任。”

無(wú)獨(dú)有偶。前段時(shí)間，據(jù)福建省漳州市紀(jì)委的調(diào)查，市直區(qū)縣73家醫(yī)院涉嫌醫(yī)療腐敗，包括22家二級(jí)以上的醫(yī)院，無(wú)一幸免全部涉案。案件涉及全市1088名醫(yī)務(wù)人員、133名行政管理人員。

近幾年醫(yī)療腐敗案件不少，但葛蘭素史克行賄數(shù)額之大，漳州案件牽涉面之廣，仍然讓人震驚不已。

跨國(guó)藥企在華行賄并非個(gè)案，福建漳州案件也只是行業(yè)內(nèi)“冰山一角”。這個(gè)毒瘤滋生了一條長(zhǎng)長(zhǎng)的利益鏈，并推高了醫(yī)藥費(fèi)用，腐蝕了醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍。“都是這些賣藥的哄抬藥價(jià)，害苦老百姓了。”葛蘭素史克事件后，患者紛紛抨擊“醫(yī)藥回扣”。一切都是藥企的錯(cuò)？藥企不搞回扣行不行？

一家藥企的區(qū)域銷售負(fù)責(zé)人告訴記者，面對(duì)這樣的情況，他們也很無(wú)奈。“一種藥品的生產(chǎn)廠家能達(dá)到1000多家，面對(duì)如此殘酷的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，要打通占銷售額70%以上的醫(yī)院，并最終由主導(dǎo)開(kāi)藥的醫(yī)生寫進(jìn)處方，不這樣銷售就賣不動(dòng)，你說(shuō)我能怎么辦？”他說(shuō)，每年公司都要求實(shí)現(xiàn)剛性的增長(zhǎng)目標(biāo)，就像葛蘭素史克要求中國(guó)市場(chǎng)每年增長(zhǎng)25%一樣，這樣的重壓之下，銷售人員惟有使出渾身解數(shù)。

記者查閱了相關(guān)數(shù)字。截至2011年底，全國(guó)實(shí)有原料藥和制劑生產(chǎn)企業(yè)4629家，其中大部分為仿制藥生產(chǎn)企業(yè)。藥品主要市場(chǎng)——二級(jí)以上醫(yī)院（包括公立、民營(yíng)）共8100多家。藥廠眾多，研發(fā)能力較差，產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重，競(jìng)爭(zhēng)激烈，市場(chǎng)僧多粥少，靠回扣銷售藥品成為行業(yè)內(nèi)通行的“潛規(guī)則”。據(jù)測(cè)算，醫(yī)藥領(lǐng)域的商業(yè)賄賂成本占藥價(jià)的20%—30%，甚至高達(dá)50%。

醫(yī)生獎(jiǎng)金離不開(kāi)藥品加成——

醫(yī)院也要講收入，在醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)的背景下，許多醫(yī)院給每個(gè)醫(yī)生都規(guī)定了創(chuàng)收任務(wù)

漳州案件調(diào)查顯示，藥品生產(chǎn)企業(yè)給經(jīng)銷商的“營(yíng)銷”費(fèi)用一般是藥品中標(biāo)價(jià)的50%左右，區(qū)域經(jīng)理一般將15%左右用于“公關(guān)”當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、藥監(jiān)等部門相關(guān)人員，將30%左右給予二級(jí)代理及下線業(yè)務(wù)員。這些下線人員負(fù)責(zé)“公關(guān)”各家醫(yī)院，給醫(yī)院負(fù)責(zé)人及科室醫(yī)生的“好處費(fèi)”占其中25%左右。

天津一所重點(diǎn)大學(xué)研究物流的一位副教授告訴記者，這里面有兩條龐大利益鏈。從醫(yī)院開(kāi)始的鏈條顯示，醫(yī)院提出的采購(gòu)需求計(jì)劃最終決定權(quán)掌握在一些關(guān)鍵人物手上，如各科室主任、醫(yī)院負(fù)責(zé)人及有關(guān)人員。包括了醫(yī)院各利益相關(guān)人、采購(gòu)決策人、招投標(biāo)有關(guān)負(fù)責(zé)人等；從廠家開(kāi)始的鏈條顯示，廠家要先進(jìn)行產(chǎn)品注冊(cè)審批才能上市，銷售時(shí)分長(zhǎng)期銷售代理和短期代理兩種。長(zhǎng)期銷售代理一般會(huì)發(fā)展各地的一級(jí)、二級(jí)等多級(jí)代理商，終端銷售商負(fù)責(zé)公關(guān)醫(yī)院。這些經(jīng)銷商的門檻較低，兩三萬(wàn)元就可進(jìn)入。這一鏈條包括了生產(chǎn)廠家、各級(jí)代理商、醫(yī)院相關(guān)人員等。

“其中還有一些不合理利益鏈條，如掛靠、成交、過(guò)票等環(huán)節(jié)。”她說(shuō)。由于整個(gè)鏈條缺乏監(jiān)管，也沒(méi)有有力的懲戒手段，藥品流通過(guò)程十分混亂。

這場(chǎng)盛大的醫(yī)、藥合謀來(lái)自于各方力量、各種壓力，但利益實(shí)現(xiàn)全靠最后一環(huán)——醫(yī)院醫(yī)生，收入偏低讓一些醫(yī)生鋌而走險(xiǎn)。“醫(yī)生收入太低了，最少要學(xué)5年，住院醫(yī)師再當(dāng)3年，還過(guò)著清水一樣的日子，與付出完全不成比例。而且醫(yī)院也要講收入，給每個(gè)醫(yī)生都規(guī)定了創(chuàng)收任務(wù)。”一位醫(yī)藥代表對(duì)記者說(shuō)。

競(jìng)爭(zhēng)激烈，不靠回扣賣不出去；不收回扣，收入太低，過(guò)不下去。藥、醫(yī)干脆合謀，各自獲利，實(shí)現(xiàn)畸形“雙贏”。“葛蘭素史克在國(guó)外也可能是這樣，但想必不如在中國(guó)的規(guī)模大，原因很簡(jiǎn)單，土壤決定的。”一家藥企的區(qū)域銷售負(fù)責(zé)人如是分析。

什么土壤？醫(yī)藥不分，以藥養(yǎng)醫(yī)。在我國(guó)，公立醫(yī)院占90%以上，他們的收入主要來(lái)自于3個(gè)渠道：政府財(cái)政補(bǔ)助、按項(xiàng)目收費(fèi)的醫(yī)療收入和藥品加成收入。長(zhǎng)期以來(lái)，政府財(cái)政補(bǔ)助較少，一般占不到10%，主要用于人員的基本工資、基建、設(shè)備購(gòu)置等。由于很多服務(wù)項(xiàng)目做一項(xiàng)虧一項(xiàng)，比如手術(shù)費(fèi)、輸液費(fèi)等，因此，醫(yī)院力圖做大藥品加成收入，目前這一項(xiàng)約占總收入的四成左右。

醫(yī)務(wù)人員的這種畸形收入結(jié)構(gòu)，即使在一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也不例外，開(kāi)多了處方，提成就高了，醫(yī)療機(jī)構(gòu)總盤子錢多了，才能給每名職工發(fā)獎(jiǎng)金。

不合理的管制，讓“冤家”變“親家”——

市場(chǎng)指導(dǎo)價(jià)、加成率管制、集中招標(biāo)采購(gòu)等，不僅沒(méi)能有效地降藥價(jià)，反而促使醫(yī)院和藥企成為利益共同體

為了遏制攀升的藥價(jià)，我國(guó)實(shí)行了種種管制政策，包括市場(chǎng)指導(dǎo)價(jià)、加成率管制、集中招標(biāo)采購(gòu)等，但作用非常有限。

“醫(yī)院和藥企本是買賣冤家，本身就是一種博弈關(guān)系，但現(xiàn)在卻變成了利益共同體，聯(lián)起手來(lái)和政府博弈。這其中的主要原因不是大家誤讀的‘以藥補(bǔ)醫(yī)’，而是不同部門對(duì)藥品管制政策不協(xié)調(diào)。”資深藥品招標(biāo)采購(gòu)專家、國(guó)務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員李憲法說(shuō)，藥品加成政策使醫(yī)院找到了一條生存之道，價(jià)格越高的藥品，加成收入就越高，于是偏好用貴藥、開(kāi)大處方，醫(yī)院、醫(yī)生、藥廠均從中獲益。

“政府對(duì)醫(yī)藥商業(yè)賄賂治理超過(guò)了20年，從2006年開(kāi)始，推開(kāi)了政府主導(dǎo)的以省為單位的集中采購(gòu)模式，試圖以此來(lái)剎住回扣之風(fēng)，但是仍然沒(méi)有觸動(dòng)這條利益鏈。”李憲法解釋，集中采購(gòu)是一種市場(chǎng)機(jī)制，講究經(jīng)濟(jì)有效性，必然要觸動(dòng)現(xiàn)有利益格局。但現(xiàn)在各地做的集中采購(gòu)實(shí)際是分散采購(gòu)，醫(yī)院自主定價(jià)，企業(yè)還要做第二次銷售，集中采購(gòu)變成了市場(chǎng)準(zhǔn)入和“二次定價(jià)”。在中標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上，醫(yī)院再加價(jià)到最高指導(dǎo)價(jià)，加成后賣出，正如漳州案件披露的一樣。目前，醫(yī)院藥品購(gòu)入價(jià)普遍達(dá)到出廠價(jià)的10倍以上。

據(jù)李憲法介紹，真正的集中采購(gòu)制度必須從籌資開(kāi)始，遴選、招標(biāo)、配送、回款、藥房管理、藥品使用等都涉及。就如何建成完整的藥品供應(yīng)鏈，世界衛(wèi)生組織曾出臺(tái)專門的專業(yè)指南。

對(duì)醫(yī)生怎么開(kāi)藥、開(kāi)什么藥，我國(guó)也有相應(yīng)的規(guī)定。但藥品市場(chǎng)供大于求等現(xiàn)有環(huán)境下，往往由醫(yī)院主導(dǎo)用哪些產(chǎn)品。“醫(yī)務(wù)人員開(kāi)方有診療指南，一般來(lái)說(shuō)，先用基本藥物，再用其他藥物。但一些醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行不力，誰(shuí)公關(guān)到位就用誰(shuí)的藥。”華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥管理學(xué)院教授張新平說(shuō)，這其中既有管理上的原因，還因?yàn)獒t(yī)生收入偏低，而醫(yī)保向醫(yī)院以項(xiàng)目付費(fèi)的方式容易刺激醫(yī)院引入高端診療設(shè)備、推銷高價(jià)藥物，獲得更大收益。

醫(yī)藥分業(yè)能根治藥品腐敗嗎——

藥品流通領(lǐng)域改革必然走向醫(yī)藥分業(yè)，這一過(guò)程中要處理好政府與市場(chǎng)的關(guān)系

靠回扣進(jìn)行銷售，這種銷售模式暴露了價(jià)格虛高、整體監(jiān)管體系不健全、行業(yè)信用體系落后、定價(jià)機(jī)制不夠完善、以藥養(yǎng)醫(yī)等問(wèn)題，迫切需要對(duì)藥品的生產(chǎn)、流通、使用等全過(guò)程實(shí)行監(jiān)管。

張新平表示,藥品加成政策肯定是要取消的，這一點(diǎn)已在一些公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市得到驗(yàn)證。由于政府很難準(zhǔn)確調(diào)查藥品的實(shí)際成本價(jià)，將來(lái)政府最高零售指導(dǎo)價(jià)也會(huì)變成原則規(guī)定，不必要對(duì)市場(chǎng)干預(yù)過(guò)多；藥品招標(biāo)采購(gòu)也要真正做實(shí)。

她認(rèn)為，在藥品這個(gè)由醫(yī)院主導(dǎo)的領(lǐng)域內(nèi)，流通過(guò)程的問(wèn)題會(huì)隨著公立醫(yī)院改革到位變小甚至消失。“公立醫(yī)院的改革需要醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮激勵(lì)和制約作用，較大幅度改變現(xiàn)有的按項(xiàng)目付費(fèi)為主的支付方式，才能真正管好醫(yī)院。”張新平說(shuō)，醫(yī)院不能像現(xiàn)在這樣當(dāng)成企業(yè)來(lái)經(jīng)營(yíng)，追求利潤(rùn)最大化和企業(yè)規(guī)模發(fā)展。它的管理重點(diǎn)在于保障自身運(yùn)行，保證醫(yī)生合理收入，醫(yī)療收入足以支付醫(yī)生的收入，保障其體面生活。同時(shí)建立黑名單制度，收回扣的醫(yī)生將進(jìn)入黑名單，從醫(yī)生的職業(yè)生存與發(fā)展方面對(duì)醫(yī)生的不法行為加以約束。

李憲法認(rèn)為，藥品流通領(lǐng)域改革必然是上下游物流一體化，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)。屆時(shí)，藥品的處方權(quán)和調(diào)劑權(quán)分離，藥師有獨(dú)立調(diào)劑權(quán)，醫(yī)師、藥師相互制衡，按各自行業(yè)規(guī)律運(yùn)行。目前改革層面在醫(yī)藥分開(kāi)，切斷醫(yī)院運(yùn)行和藥品銷售之間的關(guān)系，比如北京友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院等多家醫(yī)院進(jìn)行的改革，致力于推動(dòng)醫(yī)藥分開(kāi)，為醫(yī)藥分業(yè)做好鋪墊。

“集中采購(gòu)方向是對(duì)的，但應(yīng)該把錯(cuò)裝在政府身上的手矯正過(guò)來(lái)，轉(zhuǎn)變角色，同時(shí)明確采購(gòu)主體市場(chǎng)地位，回歸集中采購(gòu)的經(jīng)濟(jì)性、有效性，處理好政府和市場(chǎng)的關(guān)系，制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，明確具體實(shí)現(xiàn)路徑，才能有效捕捉到藥品真正的合理價(jià)格，剎住回扣之風(fēng)。”李憲法建議，可以模仿發(fā)達(dá)國(guó)家的做法，成立完全第三方的非營(yíng)利采購(gòu)組織，讓醫(yī)院這個(gè)市場(chǎng)主體聯(lián)合起來(lái)直接采購(gòu)，或委托采購(gòu)組織進(jìn)行。

從我國(guó)國(guó)情出發(fā)，他認(rèn)為可以先采取兩站式采購(gòu)模式，第一站由政府主導(dǎo)，進(jìn)行市場(chǎng)準(zhǔn)入，網(wǎng)上公開(kāi)競(jìng)價(jià)確定一個(gè)價(jià)格，作為醫(yī)保支付價(jià)；第二站由市場(chǎng)主導(dǎo)，醫(yī)院聯(lián)合起來(lái)進(jìn)行集中采購(gòu)，形成醫(yī)院購(gòu)入價(jià)。對(duì)于廣東試水藥品交易所、上海醫(yī)保出面集中采購(gòu)，他認(rèn)為方向是對(duì)的，但仍需要直面政府和市場(chǎng)的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)主體地位。