醫(yī)改未開(kāi)始何談失敗

醫(yī)改路徑選擇及其未來(lái)走向的一些思考。我們搞了四年的醫(yī)改既沒(méi)有變好，也很難說(shuō)變得更壞，做了無(wú)數(shù)個(gè)動(dòng)作。借用一句國(guó)外的名言，只是變得更加可笑。這個(gè)醫(yī)改為什么會(huì)變得更加可笑？最近上海的徐小杰教授在歐洲做講演時(shí)，被問(wèn)：“是不是醫(yī)改失敗了？”徐小杰說(shuō)失敗什么，醫(yī)改還沒(méi)有開(kāi)始，怎么就失敗了呢？由此我突然想到醫(yī)改有一個(gè)大醫(yī)改和一個(gè)小醫(yī)改的問(wèn)題。

從大醫(yī)改來(lái)說(shuō)，包括醫(yī)保、藥品流通的渠道、其他公共衛(wèi)生等方面，小醫(yī)改是醫(yī)療衛(wèi)生體制，從這個(gè)方面來(lái)說(shuō)，這四年確實(shí)改革的進(jìn)展不盡如人意。醫(yī)療衛(wèi)生行政體制的改革，根本性的推動(dòng)很小。

這四年，有人說(shuō)改革最大亮點(diǎn)是新華社的報(bào)道，四年醫(yī)改最大的亮點(diǎn)是政府增加了投入。今年3月份一個(gè)部長(zhǎng)講到，四年醫(yī)療衛(wèi)生的累計(jì)投入是22400外幣，兩萬(wàn)多億人民幣，財(cái)政支出比例從4.4%增加到5.7%，其中中央財(cái)政投入財(cái)政支出比例從2.3%增加到3.1%，國(guó)家對(duì)衛(wèi)生的投入高于瑞士、希臘等發(fā)達(dá)國(guó)家，同口徑對(duì)比也高于俄羅斯、南非、巴西這些金磚國(guó)家。

我記得前一段有報(bào)道說(shuō)俄羅斯免費(fèi)醫(yī)療，有人馬上反駁說(shuō)世界上沒(méi)有免費(fèi)的午餐。現(xiàn)在我們對(duì)衛(wèi)生的投入已經(jīng)高于俄羅斯、南非，也高于巴西，我看衛(wèi)生部的材料拿美國(guó)比，拿高的比，不拿低的比，因?yàn)檫@個(gè)東西是根據(jù)中國(guó)國(guó)情來(lái)的，說(shuō)明中國(guó)對(duì)于衛(wèi)生的投入，已經(jīng)不很低了，至少不是很低。

這四年來(lái)改革的一些問(wèn)題也是仍然存在的，包括農(nóng)民無(wú)錢(qián)治病，把自己病腿給鋸了，我看了以后很心寒。怎么醫(yī)改搞了那么多年，醫(yī)保全覆蓋了，還出現(xiàn)這樣的問(wèn)題，農(nóng)民連看病的門(mén)坎都進(jìn)不了。問(wèn)題依然嚴(yán)峻，不能夠把醫(yī)改的成績(jī)估計(jì)得過(guò)高，面臨的任務(wù)還非常艱巨。

醫(yī)療服務(wù)是有市場(chǎng)的

第二個(gè)問(wèn)題我一直在思考，從2005年下半年開(kāi)始，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心，聯(lián)合國(guó)一個(gè)調(diào)查說(shuō)醫(yī)改不成功，當(dāng)時(shí)提了六七個(gè)方案，各地方積極性很高，全國(guó)很多人，包括專(zhuān)家、行政部門(mén)、學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)，甚至包括國(guó)內(nèi)外機(jī)構(gòu)都參加我們醫(yī)改討論。如果把思想統(tǒng)一在一個(gè)地方，除了充分認(rèn)識(shí)，充分肯定以外，沒(méi)有其他思想交流和碰撞，改革也不可能有所創(chuàng)新。所以各個(gè)思想市場(chǎng)對(duì)于我們的改革，路徑的選擇同樣是很重要的。

關(guān)鍵是有沒(méi)有市場(chǎng)？醫(yī)療服務(wù)是不是市場(chǎng)？有人說(shuō)醫(yī)療服務(wù)就是一個(gè)公共品，就是公益性，沒(méi)有市場(chǎng)。沒(méi)有市場(chǎng)醫(yī)療服務(wù)只有社會(huì)價(jià)值，沒(méi)有經(jīng)濟(jì)價(jià)值。中國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)并不特殊，只是有一些特殊情況，就是信息不對(duì)稱(chēng)。如果市場(chǎng)信息不對(duì)稱(chēng)，政府就能使市場(chǎng)信息對(duì)稱(chēng)了嗎？行政調(diào)控就能夠保證市場(chǎng)信息很對(duì)稱(chēng)了嗎？也不是。所以首先我們必須承認(rèn)醫(yī)療服務(wù)是有市場(chǎng)的。除了社會(huì)價(jià)值以外，還有經(jīng)濟(jì)價(jià)值，而且經(jīng)濟(jì)價(jià)值還占主要地位。只有通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，能夠發(fā)揮創(chuàng)造性，才能夠取得最大的社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益。政府在哪發(fā)揮作用？醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)有市場(chǎng)，城市的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，對(duì)偏遠(yuǎn)山村醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)就不完整，就跟農(nóng)民集市貿(mào)易一樣，如果三四戶(hù)村子搞不了集市貿(mào)易，沒(méi)有交換，就是自給自足的經(jīng)濟(jì)。我們應(yīng)該對(duì)市場(chǎng)發(fā)育不好的地方，政府干預(yù)，比如農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)，醫(yī)療服務(wù)因?yàn)槭袌?chǎng)發(fā)育得不好，還有衛(wèi)生公共部門(mén)，地方政府才能夠干預(yù)。

再說(shuō)說(shuō)2009年那一輪新醫(yī)改，我們討論了七八個(gè)方案，討論到最后一個(gè)法案都不用。當(dāng)時(shí)中國(guó)出口貿(mào)易受到了一定影響，靠市場(chǎng)看不見(jiàn)的手還是不行，還要政府干預(yù)。這個(gè)情況下，我們很快出臺(tái)四萬(wàn)億經(jīng)濟(jì)政策，靠刺激來(lái)振興國(guó)內(nèi)需求問(wèn)題。我們政府不約而同的采用了一種經(jīng)濟(jì)刺激的政策，同時(shí)兼顧了社會(huì)福利。那時(shí)候認(rèn)為保持適度的通脹是經(jīng)濟(jì)發(fā)展必不可少的。這樣就嚴(yán)重了拖累了市場(chǎng)在改革里面配置資源的基礎(chǔ)性的作用。

公立醫(yī)院要去行政化

第三，發(fā)揮市場(chǎng)配置醫(yī)療資源中作用。醫(yī)療衛(wèi)生配置資源有哪幾個(gè)部分所組成的，一個(gè)是醫(yī)院，這是最大的部分。第二個(gè)部分就是醫(yī)生、醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院現(xiàn)在是衛(wèi)生行政部門(mén)控制了公立醫(yī)院，公立醫(yī)院要去行政化。那么政府舉辦公立醫(yī)院，衛(wèi)生行政部門(mén)控制公立醫(yī)院，公立醫(yī)院控制了醫(yī)生，包括人事流動(dòng)、職稱(chēng)評(píng)定、養(yǎng)老、評(píng)級(jí)，評(píng)技術(shù)職稱(chēng)，行政部門(mén)控制了公立醫(yī)院，公立醫(yī)院控制了醫(yī)生。第三個(gè)是藥品，醫(yī)院跟醫(yī)生聯(lián)合控制了藥，控制了藥的銷(xiāo)售終端，醫(yī)院是辦藥房。第四是醫(yī)療資源，就是檢查的各種設(shè)備，醫(yī)院的醫(yī)生聯(lián)合控制了各種檢查設(shè)備、化驗(yàn)設(shè)備，按整個(gè)醫(yī)療資源整整束縛在行政化里面。

現(xiàn)在面臨一個(gè)很大的問(wèn)題，如何去行政化？只有去行政化，才能夠把醫(yī)院、醫(yī)生、藥品、醫(yī)療設(shè)備，把醫(yī)療衛(wèi)生資源的活力、流動(dòng)、配置達(dá)到一個(gè)最優(yōu)化的水平。這一次十八大三中全會(huì)文件提出一個(gè)很好的思路，要使醫(yī)療服務(wù)資源起決定性作用，首先一個(gè)任務(wù)就是去行政化，三中全會(huì)里面講了醫(yī)院也要去行政化，我想配置資源里應(yīng)該大有文章可做，把醫(yī)生解放出來(lái)，從多點(diǎn)執(zhí)業(yè)最后走向自由執(zhí)業(yè)，能夠把醫(yī)生的權(quán)能，醫(yī)生的水平發(fā)揮出來(lái)。有關(guān)部門(mén)在起草，準(zhǔn)備給醫(yī)生增加工資，醫(yī)生工資增加三倍，正在調(diào)研。你教師怎么辦？其他行業(yè)的人怎么辦？醫(yī)生確實(shí)待遇應(yīng)該從市場(chǎng)通過(guò)醫(yī)療服務(wù)來(lái)獲得，由市場(chǎng)定價(jià)，不但能使資源市場(chǎng)活躍起來(lái)，產(chǎn)品市場(chǎng)也應(yīng)該豐富起來(lái)，扭轉(zhuǎn)起來(lái)，活躍起來(lái)。

這次十八大借著中央領(lǐng)導(dǎo)最高的改革的機(jī)構(gòu)，這是一個(gè)大趨勢(shì)，要摸著石頭過(guò)河，跟頂層設(shè)計(jì)相結(jié)合，我們有理由對(duì)今后的未來(lái)的改革，對(duì)頂層設(shè)計(jì)來(lái)寄予希望。