演講人：北京大學國家發(fā)展研究院經(jīng)濟學教授、國務院國家醫(yī)改專家咨詢委員會委員 劉國恩

三十五年前，中國共產(chǎn)黨第十一屆三中全會做出了關于中國改革開放的重大決定，使當時處在迷茫、僵化，甚至荒唐狀態(tài)的中國，第一次邁向了振興之路。從1978年以來，中國從低收入國家邁入了現(xiàn)在的中等收入國家之列。2012年，中國人均經(jīng)濟產(chǎn)值已經(jīng)達到6200美金左右。但處于中等發(fā)展新階段的中國，也面臨著若干新挑戰(zhàn)，包括收入分配，生態(tài)文明，以及改革動力等等所謂的“中等收入陷阱”問題。

簡言之，中國正在經(jīng)歷現(xiàn)存的生產(chǎn)關系，與高速增長的生產(chǎn)力越來越不相適應的矛盾。在新的發(fā)展階段，十八屆三中全會再一次形成了關于中國未來發(fā)展的重大決定。對比分析這兩次決定，有一些共同點，也發(fā)現(xiàn)一些差異，共同點都是在講關于處理政府和市場的關系，差異是再一次認識到市場在配置資源的重要作用，所以進一步把市場配置資源的基礎性作用上升到?jīng)Q定性的高度。

在這個大的背景下，關心中國醫(yī)改的人都會去認真思考中央新的三中全會決定對中國醫(yī)改意義是什么？這里和大家分享幾點關于國家醫(yī)改在新的發(fā)展階段，應不應該以及如何去進行轉(zhuǎn)型升級？希望我們能夠一起努力，避免走入幾個誤區(qū)。

第一個誤區(qū)：中國醫(yī)療服務體系矛盾的主次不清楚，有時候甚至顛倒。比如表現(xiàn)出中國醫(yī)療衛(wèi)生領域各種問題的現(xiàn)象—以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)患危機、藥價虛高、誘導需求等等，這些我認為是中國醫(yī)療服務體系根深蒂固矛盾的表現(xiàn)形式，他們既不是矛盾的重要根源，也不是主要的矛盾，從經(jīng)濟學的角度來看，我認為中國醫(yī)療服務體系主要矛盾是供需矛盾，或者說供不應求。因為這個供不應求的矛盾才滋生了剛剛說的那些若干問題，這是我要講的第一個誤區(qū)。

說中國醫(yī)療體系主要矛盾在于供需矛盾，或者供不應求的判斷依據(jù)是什么？我在1976年當過一年赤腳醫(yī)生，后來學經(jīng)濟學，從經(jīng)濟學角度來講不管什么樣的產(chǎn)品，還是服務市場，無非兩個主體構(gòu)成，需求和供應。如果我們用這個來看中國的醫(yī)療服務市場，過去三十五年當中，中國醫(yī)療服務需求的決定因素，基本上都是市場力量驅(qū)動，包括了疾病轉(zhuǎn)型，吃穿用行各種條件發(fā)生的變化，這并不是一個國家，一個社會的制度安排，而是人類社會共同經(jīng)歷的發(fā)展階段?，F(xiàn)在的地球村因為營養(yǎng)過度超過了營養(yǎng)不足死亡的人。另外人們工作狀態(tài)，工作的方式都發(fā)生了變化，這是市場力量決定的。還有醫(yī)療技術(shù)的不斷推進，以及中國開放市場，WTO等各種措施的推進，都促進了醫(yī)療服務需求進一步的增長，這包括質(zhì)量的，也包括數(shù)量。還有期望壽命的提高，老齡化程度的增加，也促進了醫(yī)療服務需求的不斷增長。當然還包括我們國民收入水平的不斷提高，醫(yī)療保障制度的完善等決定因素。這個趨勢是一個長期趨勢，基本上是由市場決定因素推進的。

再來反觀中國醫(yī)療服務供應體系，它的決定因素基本上都還是政府行政力量為主，而非市場力量。醫(yī)療服務結(jié)構(gòu)的資源配置還深深的陷在所謂的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的計劃體系里，靠一個部門，幾個人，一些指標在辦公室里面算出來城市、地區(qū)需要多少家醫(yī)院，這在計劃經(jīng)濟年代也許是一種適合當時生產(chǎn)力發(fā)展的生產(chǎn)關系，但現(xiàn)在是越來越不相適應。

其次，中國醫(yī)務人員240多萬，大多數(shù)目前還是機構(gòu)人，并非專業(yè)的自由職業(yè)者，幾年前說到多點執(zhí)業(yè)也僅僅是從一個醫(yī)院變成到兩至三個醫(yī)院里面服務，也是機構(gòu)人，不是完整意義上、真正意義上的醫(yī)療服務自由職業(yè)者，在相當程度上，或者根本程度上約束了醫(yī)生的生產(chǎn)力。還有醫(yī)療服務資源縱向流動也受阻，可以看到醫(yī)療服務體系仍然受制于非常強大的行政手段。在這個狀態(tài)下發(fā)展，供應能力的步伐當然趕不上由市場力量決定的醫(yī)療服務需求，因此出現(xiàn)看病難，看病貴，以及剛剛說的以藥養(yǎng)醫(yī)等等這些現(xiàn)象，一點也不奇怪。

如果可以抓住主要矛盾，就知道未來中國醫(yī)改轉(zhuǎn)型升級重點在于改變各種條件，這些條件中既有政府干預不到位的，也有政府干預越位的，但后者仍然是當前的主要問題，因此要重點解決，使醫(yī)療服務供應能力能夠上升，能夠提高，能夠加強，才可能不斷的解決供需矛盾。

第二個誤區(qū)：市場配置資源的作用提高到?jīng)Q定性程度，各行各業(yè)都應該認真落實踐行，切莫以“特殊性”借口抵制、否定市場機制作用。市場配置資源靠什么？難道是靠政府有關部門精心慎重考慮的思考、分析、調(diào)研，把過去做錯的事情在做對回來，重新調(diào)價定價就能對了？這又是一個誤區(qū)！市場配置資源的根本手段靠什么？就是四個字“價格機制”。如果沒有價格機制為供需雙方的主體提供信息，這只看不見的手如何在千千萬萬的供需者當中，為大家提供一個趨向于供需均衡的調(diào)整資源的信息呢？所以價格機制非常重要，價值機制也為參與市場活動的供需雙方提供了非常重要的激勵，如果價格機制不靈活，即使有價格信息放在那兒，我個人為什么要去使用這個價格信息呢？如果我使用了價格信息，又不能因此而獲益，我干嘛去發(fā)揮它的作用呢？

價格機制在市場配置資源的過程當中起著靈魂性的作用，而價格機制不可能依靠政府的行政部門定出來，這本身就是一個偽命題。價格機制第一大功能向供需雙方主體提供信息，供不應求、價格應該讓它上漲，告訴雙方這個產(chǎn)品和服務現(xiàn)在不夠了，所以價格就應該上升，使得需方少用一點，供方多供應，才可能使得供需矛盾往解決的方向發(fā)展。如果供過于求，要讓這個價格下跌，讓消費者多用一點，供應者少供應，使得雙方作用的結(jié)果是往解決供需矛盾方向發(fā)展。價格機制必須靈活，不應該定成固定水平，否則怎么理解市場配置資源的決定性作用呢？在這個問題上不能掛羊頭賣狗肉，很多人拿著這個東西到處唱戲忽悠，不著邊際，不負責任。

有些人說如果價格在配置資源當中能夠起決定性的作用，那也是對一般市場而言，有些市場比較特殊，其中包括醫(yī)療衛(wèi)生市場，價格機制在這里發(fā)揮的作用非常有限。我要在這里非常認真、嚴肅的跟那些提出特殊論的同志們說一說，領導干部不要搞“特殊論”，黨員同志不要搞“特殊論”，醫(yī)療領域同志更不應該搞“特殊論”，沒有什么可以特殊到不服從市場經(jīng)濟規(guī)律的地步。醫(yī)療衛(wèi)生服務盡管有很多特點特征，但是它畢竟是一個服務市場。從供應方角度看，它也必須遵從投入產(chǎn)出的基本原理和成本約束。從需方角度看，服務價格越貴，負擔越大，自然抑制需求，反之亦然。這些都是市場經(jīng)濟的一般規(guī)律，怎么看都無法得出市場機制在醫(yī)療服務領域完全失靈失效的判斷。因此，大家一定要避免落入到所謂醫(yī)療服務市場特殊的誤區(qū)：用“特殊論”抵制、否定實質(zhì)性的醫(yī)療體制改革和市場開放，以及價格機制有效配置資源的決定性作用。如果“特殊論”當?shù)?，就無法調(diào)動全社會力量，解放醫(yī)療生產(chǎn)力，從而使我們的供應能力難以滿足不斷增長的醫(yī)療服務需求，這是一個大是大非問題。

第三個誤區(qū)：市場在資源配置中起決定性作用，那政府發(fā)揮什么作用？這里面也有一個誤區(qū)。我不反對政府發(fā)揮主導的作用，問題是主導什么呢？主導服務市場嗎？我們?nèi)绾卫斫馐袌雠渲觅Y源的決定性作用呢？是替代市場嗎？是與民爭利嗎？不該是。政府的主導作用與堅持市場配置資源的決定性作用是可以統(tǒng)一相融的，這就是保駕護航、兜底保障的作用。比如醫(yī)療服務市場發(fā)揮價格機制作用，有人欺詐怎么辦，信息不對稱怎么辦，這是政府有責任也可以進行完善的。如果供需雙方產(chǎn)生糾紛怎么辦，政府應該有公正的司法制度幫助解決這些問題。當然說大一點，一個完善的、有效的市場服務體系還需要一個和平的國家社會環(huán)境，政府必須建立一支強有力的軍隊保護我們不受外國勢力的侵犯，讓大家能夠放心、安心的參與市場經(jīng)濟活動。

第四個誤區(qū)：現(xiàn)代醫(yī)院體系應該集中急診、住院服務，而不是眉毛胡子一把抓，尤其是針對常見病、多發(fā)病的門診服務，必須通過大醫(yī)院的改革開放，使其醫(yī)生資源下沉社區(qū)的各類社會診所，才可能轉(zhuǎn)變醫(yī)院導向的中國就醫(yī)模式。醫(yī)療服務資源里有人力、物力、財力三個類型。其中最核心的就是人力。目前中國240萬醫(yī)生還主要集中在醫(yī)院機構(gòu)里，尤其是三級醫(yī)療機構(gòu)。所以，大多數(shù)情況下才出現(xiàn)百姓看病就醫(yī)涌入到大醫(yī)院，如果想破解此題，首先要破除的就是資源配置高度集中的這個局。

人力、物力、財力，首先以人力為切入點，讓資源下沉，才能夠破局，走出第一步。如果不能很好的理解醫(yī)生從大醫(yī)院下沉到基層的重大意義，就很難解決目前中國看病一窩蜂往上跑的怪象模式。推動醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)是第一步，最終是推動醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。如果站在中國社會發(fā)展的角度，站在百姓的角度，而不是站在部門利益的角度，沒有任何理由去阻礙和反對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)。

在國外，大部分的疾病都是在基層的診所完成，流行病學理論告訴我們，平均一百個人在一年當中只有七至八個人要住院，美國是如此，歐洲是如此，中國也是如此。80%的疾病是門診服務，是常見病、多發(fā)病，還有一些慢病的維護，而這些常見病、多發(fā)病和慢病的維護，不需要到大醫(yī)院里面去，所以需要廣大的醫(yī)生分布在基層社區(qū)，這就是為什么在西方世界，有那么廣闊的家庭醫(yī)生服務市場。如果中國家庭醫(yī)生市場建立不起來，自然也就難以破解中國目前看病就醫(yī)如此之難、如此之貴的難題，這里面最大的桎梏仍然是行政干預體系，以及附屬在該體系的各種福利條件，如果能夠通過改革，逐步減少這些行政制度的桎梏，讓醫(yī)生走出大醫(yī)院象牙塔，機構(gòu)和人分離，中國的醫(yī)療優(yōu)質(zhì)資源配置才可能有希望面向廣大的社區(qū)百姓需求。

第五個誤區(qū)：一個文明社會的國家醫(yī)改的根本目的該是什么？短期來說可以是病有所醫(yī)；從長期來說應該是健康社會，促進國民健康。二者雖緊密相關，但不是一回事，本末分明，不能倒置。目前發(fā)達國家經(jīng)濟總量擁有醫(yī)療衛(wèi)生市場的比重，平均起來在10%左右，中國目前經(jīng)濟總量用于醫(yī)藥衛(wèi)生市場的比重在5%左右。

2012年底我國經(jīng)濟總量是52萬億，2020年中國的經(jīng)濟總量在80多萬億，考慮到我們不斷完善、不斷加強的醫(yī)療保險制度，以及國民收入不斷的提高，還有剛剛提到的疾病轉(zhuǎn)型和收入增長的原因，如果在2020年中國經(jīng)濟總量用于醫(yī)療衛(wèi)生的比重在10%左右，也就是八萬億左右，現(xiàn)在是兩萬五千億上下，擺在每個國人前面就有一個非常關鍵的問題，還有七年時間，我們能做什么？應該做點什么？這關系到兩個不同的發(fā)展路徑問題。一條路徑就是繼續(xù)目前以疾病治療為中心的醫(yī)療模式，那么可以肯定的是，疾病治療可以在2020年輕而易舉的花費掉8萬億。另外一條路徑是，可否把八萬億的三分之一、四分之一，或者五分之一，用于促進全民健康的各種新興產(chǎn)品和服務市場呢？美國學者在上世紀90年代美國醫(yī)學會會刊雜志上有一篇文章，基于美國人死因的分析，他們總結(jié)出了美國人死因歸類，其中60%左右與個人的生活行為和行為方式直接有關；另外是個人所處的社會環(huán)境和經(jīng)濟環(huán)境大概決定了17%左右，還有13%左右源于遺傳基因，醫(yī)學手段決定的程度只在剩下的10%左右。我不敢說這篇科學論文有多么完美，但是它至少告訴了我們一個非常重要的信息，即個人行為也就是說通過健康促進，健康服務和健康產(chǎn)品的影響，要比醫(yī)療技術(shù)的影響程度更大。有了這個科學研究基礎，我們現(xiàn)在就可以也應該做些積極主動的轉(zhuǎn)型工作，使我們醫(yī)療模式的路徑選擇不完全都花在疾病的救治服務上?；谶@個理念，我們思考在疾病治療的醫(yī)學模式基礎上，進行前移后延的發(fā)展，即建立所謂的大健康服務體系。

在這個大背景下，國務院十月份出臺了2013年40號文，《關于促進國家健康服務業(yè)發(fā)展的指導意見》，如果大家能夠認真學習該指導意見，并且能夠踐行其主要內(nèi)容，未來衛(wèi)生資源的相當一部分，可以用于前期促進健康的新產(chǎn)品和服務，而健康服務和醫(yī)療服務有一個本質(zhì)差異，即前者有利于提高我們的健康水平、生命質(zhì)量、家庭幸福、社會和諧，后者必定要以打針、吃藥、住院，甚至死亡為前提和代價。

還有就是住院服務的后延部分，現(xiàn)在大多數(shù)情況下，只要有條件的人都是在醫(yī)院里面渡過的后期康復和照料過程，這對家庭、醫(yī)院、社會，以及特別需要住院床位的患者都沒有一點好處，這就是國務院40號文關于發(fā)展健康服務業(yè)的主題，我對其歸納了幾大好處：

第一，建立大健康服務體系有利于提升以打針吃藥為中心的醫(yī)療服務體系的效率。為什么？前面已經(jīng)跟大家說了西方科學關于健康決定因素分析的那組數(shù)字，其實我們國醫(yī)里面也有這個說法，上醫(yī)治未病，中醫(yī)治未病，下醫(yī)才治已病。所以，建立大健康服務體系，必定有助于提高中間以疾病救為中心的醫(yī)療體系的服務效率。

第二，有助于和諧社會的建立?，F(xiàn)在很多醫(yī)鬧事件，包括傷醫(yī)和殺醫(yī)事件基本上都與那些責任主體的健康出了大問題相關，而這些人在看病就醫(yī)過程中，相信跟你我一樣，排了很久的隊掛號，看病的時候醫(yī)生服務時間也就三到五分鐘。無論醫(yī)生如何盡心盡力看病，也只能把幾分鐘時間用于檢查治療，不可能還有精力和時間去提供診療以外的幫助和安慰服務，而后兩項服務恰恰是文明社會的醫(yī)療服務最應該提供的關鍵部分，這也是很多醫(yī)患矛盾的根源所在。如果我們能夠以促進健康為中心來推進這項工作，廣大百姓在沒有生病的健康階段，就能夠通過大健康服務體系，與家庭醫(yī)生建立長期穩(wěn)定的了解和互信關系，到了生病，特別生大病的時候才有互信的基礎，疾病治愈了最好，沒治好也有助于增進相互理解程度，從而減少對立甚至惡意事件的發(fā)生。

第三，有助于中國經(jīng)濟發(fā)展方式的轉(zhuǎn)型升級。目前中國經(jīng)濟的三大產(chǎn)業(yè)里面，服務業(yè)嚴重偏低，第一產(chǎn)業(yè)、第二產(chǎn)業(yè)，即農(nóng)業(yè)和工業(yè)嚴重過高。全世界第一、第二產(chǎn)業(yè)加起來，平均都在40%以下，服務業(yè)在60%到70%。中國正好顛倒，如何提高服務業(yè)的經(jīng)濟比重是長期以來中國希望著力解決的問題。一個關鍵問題是，在現(xiàn)代服務業(yè)中，哪項服務業(yè)可以發(fā)揮龍頭作用呢？根據(jù)芝加哥大學經(jīng)濟學諾貝爾獎得主福格爾教授的研究，基于英美國家長達數(shù)百年消費結(jié)構(gòu)的變化，他得出一個重要結(jié)論：對于歐美人來說，隨著他們收入在工業(yè)文明上百年過程中的持續(xù)增長，消費結(jié)構(gòu)中變化最大也是最穩(wěn)定的長期增長單項就是醫(yī)療和健康服務的開支，其收入彈性高達1.6，也就是說當收入每增長10%，醫(yī)療與健康服務的相應提高為16%。如果國人和歐美人沒有本質(zhì)上差異的話，我們就有理由去共享這些人類研究的共同認知，并付諸于我們的改革實踐，這不僅直接惠及國民健康，促進國家醫(yī)改的轉(zhuǎn)型升級，也有利于提升中國服務業(yè)的比重，更有效的加快轉(zhuǎn)變中國經(jīng)濟的發(fā)展方式。

http://health.sohu.com/20131203/n391189193.shtml health.sohu.com true 搜狐健康 http://health.sohu.com/20131203/n391189193.shtml report 6471 第70屆全國藥品交易會于2013年在廣州舉行，搜狐健康報道團自現(xiàn)場發(fā)來報道。以下是在第二十四屆中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展高峰論壇上的相關信息。北京大學國家發(fā)展研究院經(jīng)濟學