醫(yī)藥分開北京模式:政策聯(lián)動下平移式改革
核心提示:看病貴、大處方、醫(yī)療賄賂、灰色收入等等醫(yī)療領(lǐng)域的問題,都與“以藥補(bǔ)醫(yī)”的存在密不可分。因此,“十二五”醫(yī)改將取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”、實(shí)施醫(yī)藥分開作為公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
看病貴、大處方、醫(yī)療賄賂、灰色收入等等醫(yī)療領(lǐng)域的問題,都與“以藥補(bǔ)醫(yī)”的存在密不可分。因此,“十二五”醫(yī)改將取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”、實(shí)施醫(yī)藥分開作為公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
與各地之前做法不同,北京實(shí)施醫(yī)藥分開的主要特征是政策聯(lián)動下的“平移式”改革。
按照試點(diǎn)方案,北京模式核心步驟有四個(gè):取消藥品加成、增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、總額預(yù)付和改革藥品采購方式。目前,前三個(gè)已經(jīng)實(shí)施,藥品采購改革尚未實(shí)施。決策者期望通過系統(tǒng)改革,尤其是醫(yī)藥分開與總額預(yù)付聯(lián)合使用,改變醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu),最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院利益格局的調(diào)整和激勵(lì)機(jī)制的改變。
從評估結(jié)果上看,改革實(shí)現(xiàn)了一些預(yù)期目標(biāo),但試點(diǎn)階段,一些問題也隨之出現(xiàn),如大醫(yī)院普通門診量過大、試點(diǎn)醫(yī)院面臨“孤島效應(yīng)”等。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為,這些階段性問題隨著改革的深入或推廣能夠得到解決。
“平移”如何實(shí)現(xiàn)?
“十二五”醫(yī)改規(guī)劃要求政府履行辦醫(yī)責(zé)任,落實(shí)六項(xiàng)投入。
基于公立醫(yī)院的性質(zhì),一般財(cái)政補(bǔ)償是“按人頭”補(bǔ)助,而北京市則嘗試“按服務(wù)量”補(bǔ)償。“北京建立了新型補(bǔ)償機(jī)制,采取的是花錢買機(jī)制,目的是建立以公益性為核心的激勵(lì)與約束機(jī)制。”北京市發(fā)改委委員、市醫(yī)改辦主任韓曉芳告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者。
不過,“三甲醫(yī)院的體量太大,完全靠財(cái)政投入根本補(bǔ)不過來。”北京醫(yī)改評估專家高星對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示??紤]到區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)市場要素豐富、患者醫(yī)療服務(wù)需求高、醫(yī)療機(jī)構(gòu)供給力強(qiáng),北京市采取的思路是在不增加財(cái)政投入的情況下實(shí)行“平移”。
“平移符合經(jīng)濟(jì)規(guī)律,發(fā)揮了價(jià)值規(guī)律和市場規(guī)律的作用。”高星說。尤其避免了因政府財(cái)政過度補(bǔ)償造成的不公平或負(fù)擔(dān)過大的風(fēng)險(xiǎn)。
真正讓改革的“主角”醫(yī)院院長關(guān)心的是,“平移”是否真的實(shí)現(xiàn)了?
政府和第三方評估均顯示,五家試點(diǎn)醫(yī)院都實(shí)現(xiàn)平移,其中四家醫(yī)院增幅超過靜態(tài)測算。
“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的設(shè)置要使大多數(shù)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)平移,這才能確保將來政策能夠繼續(xù)推廣。”北京市醫(yī)改辦負(fù)責(zé)公立醫(yī)院改革的處長隆學(xué)文對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示,北京市多個(gè)職能部門在改革前期調(diào)取全市醫(yī)院數(shù)據(jù)進(jìn)行了反復(fù)測算,“之所以要有一定的增幅,主要是讓醫(yī)院有改革的積極性。”
北京市醫(yī)改辦的數(shù)據(jù)顯示,截至2013年5月份,五家試點(diǎn)醫(yī)院的日平均平移增幅為25%。“醫(yī)院平移增幅的高低,與醫(yī)院學(xué)科的特長、患者結(jié)構(gòu)、均次藥費(fèi)、藥占比等多種因素有關(guān)。”一位長期關(guān)注北京醫(yī)改的專家表示。
患者負(fù)擔(dān)減輕、醫(yī)院收入沒減少、醫(yī)保負(fù)擔(dān)又沒有明顯增加,增收的錢從哪里出來?
朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長陳勇在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪時(shí),做了具體分析。
醫(yī)藥分開前,醫(yī)院取得42元的收入要賣出284元藥品,醫(yī)保按70%的報(bào)銷比例承擔(dān)200.8元,患者自付30%,負(fù)擔(dān)88.2元。醫(yī)藥分開后,醫(yī)院在門急診靠醫(yī)事服務(wù)費(fèi)取得42元收入后,通過加強(qiáng)合理用藥,實(shí)際次均藥費(fèi)只有204.9元。醫(yī)保按70%的報(bào)銷比例承擔(dān)143.43元,加上報(bào)銷醫(yī)事服務(wù)費(fèi)40元,共183.43元,減輕負(fù)擔(dān)17.37元;患者自付30%,負(fù)擔(dān)61.47元,加上醫(yī)事服務(wù)費(fèi)2元,共63.47元,減輕負(fù)擔(dān)24.73元。
“在醫(yī)保支付給醫(yī)院的資金總額不變或略有增加前提下,醫(yī)院藥品采購成本下降,醫(yī)院的收益應(yīng)當(dāng)是增加的,多方共贏的局面是用藥合理性增加帶來的。”陳勇解釋,“醫(yī)院同樣收入42元,醫(yī)藥分開前后對比,患者和醫(yī)保都減輕了負(fù)擔(dān)。增收是從以前過度用藥的‘大處方’里節(jié)省出來的。”
但試點(diǎn)醫(yī)院大多存在住院平移增量低于門診增量,甚至出現(xiàn)住院沒有平移的現(xiàn)象。
“這個(gè)問題應(yīng)該這么看。設(shè)置醫(yī)事服務(wù)費(fèi)只是改革的第一步,它主要是解決藥品加成的平移。”友誼醫(yī)院理事長劉建對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者說,“那么下一步要做的是將這種平移再復(fù)制到護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等方面,讓醫(yī)務(wù)人員在這些方面的勞動價(jià)值進(jìn)一步得到體現(xiàn)。”
官方透露,為在住院方面實(shí)現(xiàn)“新的平移”,相關(guān)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整已在醞釀中。
醫(yī)院、醫(yī)生新關(guān)系
北京醫(yī)改的決策者期待,“平移”最終能夠改變現(xiàn)有不合理的激勵(lì)機(jī)制。
醫(yī)藥分開實(shí)施后,主要的激勵(lì)機(jī)制變化發(fā)生在醫(yī)院層面。簡而言之即“以藥補(bǔ)醫(yī)”轉(zhuǎn)向“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”。這意味著,醫(yī)療服務(wù)收入的比重將在醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)當(dāng)中提高。
試點(diǎn)醫(yī)院改革后,這種趨勢有所體現(xiàn)。來自北京醫(yī)改辦的數(shù)據(jù)顯示,改革后,五家試點(diǎn)醫(yī)院的服務(wù)收入比重都有所上升。門診住院總收入增長了5.97%,其中醫(yī)療服務(wù)收入增長了23.1%,藥品收入則下降了14.01%。
補(bǔ)償渠道、激勵(lì)機(jī)制的改變,也改變了醫(yī)院與醫(yī)生之間的關(guān)系。
長期以來,多用藥對各方都有利。“但改革后,醫(yī)院已經(jīng)轉(zhuǎn)變成無序用藥、過度用藥和濫用藥等行為的制衡力量?;蛘哒f,醫(yī)院與醫(yī)生的利益關(guān)系已經(jīng)成為一種制衡型。”第三方評估項(xiàng)目負(fù)責(zé)人王宏志判斷。
“制衡型”意味著,醫(yī)院將收緊醫(yī)生用藥行為的管理。“關(guān)鍵是設(shè)計(jì)出怎樣的考核機(jī)制,能夠把醫(yī)務(wù)人員提供良好服務(wù)的積極性調(diào)動起來。”劉建表示,友誼醫(yī)院建立了一個(gè)精細(xì)化考核系統(tǒng),通過一個(gè)詳細(xì)的指標(biāo)體系把醫(yī)務(wù)人員工作的難易度區(qū)分出來。
同時(shí),醫(yī)院控制成本和費(fèi)用的動力增強(qiáng),不少醫(yī)院管理者已經(jīng)看到了藥品、耗材招標(biāo)采購方式改革的必要性。“某些耗材集中采購的價(jià)格是300元,我們自己100元就能買到。”一位醫(yī)院財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)人表示。據(jù)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者在采訪中了解,改革方案已經(jīng)在設(shè)計(jì)中。
評估報(bào)告顯示,醫(yī)院和醫(yī)生層面的變化,也影響到了患者就醫(yī)。例如,門診醫(yī)?;颊叽尉愿顿M(fèi)用由改革前的191.51元下降到改革后的138.18元,下降幅度達(dá)到27.85%?;颊叩木歪t(yī)取向也發(fā)生改變,部分常見病、慢病患者分流到普通門診,緩解了專家門診的壓力。
數(shù)據(jù)顯示,改革以來,試點(diǎn)醫(yī)院普通門診患者增加了18.33%,專家門診則下降了38.68%。不過,“單純吸引開藥病人,這樣的病人增多,長期看會對醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展、醫(yī)生培養(yǎng)帶來影響。”陳勇在今年的院長年會上曾指出。
“這只是改革試點(diǎn)過程中的短期現(xiàn)象,具有階段性特征。大量的普通門診患者其實(shí)是應(yīng)該在基層就醫(yī),不應(yīng)該到大醫(yī)院看病的。”前述關(guān)注北京醫(yī)改的專家表示,“那么,隨著改革的全面推廣會逐漸改善或消失。”
據(jù)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者了解,北京市正在醞釀出臺推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革的意見,加強(qiáng)基層服務(wù)能力的建設(shè);同時(shí)從醫(yī)療服務(wù)體系的角度,探索建立分級的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)體系,引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。
政策組合拳效果
從北京醫(yī)改評估報(bào)告的結(jié)論看,北京醫(yī)改政策組合拳中,醫(yī)藥分開與總額預(yù)付的聯(lián)合使用,產(chǎn)生了“取長補(bǔ)短”的效果。
“總額預(yù)付是為了控制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲所采取的措施,但它最大的問題是容易導(dǎo)致醫(yī)療不足的傾向,出現(xiàn)醫(yī)院推諉病人或降低醫(yī)療質(zhì)量的問題。”高星說。
但總額預(yù)付與醫(yī)藥分開聯(lián)合使用,效果卻是“中和”的。第三方評估機(jī)構(gòu)根據(jù)北京市醫(yī)保中心提供的數(shù)據(jù),分別對五家試點(diǎn)醫(yī)院(既實(shí)施醫(yī)藥分開,又實(shí)施總額預(yù)付,以下稱“綜合組”),七家僅實(shí)施總額預(yù)付改革的醫(yī)院(以下稱“總額組”),以及全市61家醫(yī)院(以下稱“對照組”)進(jìn)行對比。
結(jié)果顯示,綜合組的門診服務(wù)量增幅(23.9%)與對照組增幅(21.6%)大致接近,而二者都明顯高于總額組(13.8%)。而總額組的床日數(shù)顯著下降(-9.6%),綜合組床日數(shù)的增長(4.5%)則略高于對照組(3.2%)。
第三方評估報(bào)告認(rèn)為,醫(yī)藥分開與總額預(yù)付聯(lián)合使用,能夠緩解總額預(yù)付對服務(wù)量的不利影響、減少推諉患者的可能。關(guān)鍵是,它使醫(yī)院在取消藥品加成的情況下,仍然保有繼續(xù)降低成本的動力。
不過現(xiàn)行的總額預(yù)付制度也存在問題。例如,在基金預(yù)算和費(fèi)用結(jié)算管理過程中,僅將定點(diǎn)醫(yī)院的“歷史費(fèi)用”或“當(dāng)期費(fèi)用”作為核算要素,而忽視了“有效工作量”等要素。幾位接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪的專家、院長均表示,目前的管理方式較為粗放。
這樣核算帶來兩個(gè)弊端:一是如果醫(yī)院因均次費(fèi)用、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度等因素吸引更多患者就診,醫(yī)院的收益反而降低;二是如果醫(yī)院控制費(fèi)用措施得力,當(dāng)年結(jié)余越多,下年預(yù)算就會越少。
這兩種情況違背了改革初衷,起到了“鞭打快牛”的效果。第三方評估機(jī)構(gòu)建議,建立新的年度預(yù)算預(yù)測模型;同時(shí),在超支分擔(dān)方面考慮費(fèi)用合理性的因素,并在績效管理、結(jié)余資金使用方面進(jìn)一步完善。
“醫(yī)保支付方式應(yīng)該考慮很多變量因素在里面,而不是像現(xiàn)在這樣粗放的管理。”劉建說,“一個(gè)合理支付方式的導(dǎo)向,應(yīng)該是讓醫(yī)院從重治病轉(zhuǎn)向重健康管理。”醫(yī)保部門人士也表示,正在不斷改進(jìn)總額預(yù)付制度,醫(yī)?;鸬墓芾韺⒏?xì)化。
責(zé)任編輯:露兒
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