深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，是黨的十八屆三中全會通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》（以下簡稱《決定》）提出的一項重要任務?！稕Q定》雖然對深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的表述文字不長，但是，字字講改革、句句有力度，含金量很高，涉及的幾個方面集中反映了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的新思路、新要求、新政策和新舉措，明確了今后深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點和方向，在新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革處于承前啟后、繼往開來階段的關鍵時刻，有著特別重要的意義。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成效與不足

始于2009年的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，經(jīng)過各級政府和廣大醫(yī)藥工作者的共同努力，取得了明顯進展和成效。其主要標志，一是覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險制度初步建立，13億多人口的看病就醫(yī)有了基本保障；二是在基層醫(yī)療機構破除了“以藥補醫(yī)”機制，切斷了醫(yī)院收入與藥品銷售的聯(lián)系，促進了科學合理用藥；三是財政對醫(yī)藥衛(wèi)生經(jīng)費投入大幅增長，基層醫(yī)療機構的經(jīng)費保障和服務條件明顯改善，服務能力和水平有所提高；四是公共衛(wèi)生服務范圍不斷擴大，可及性不斷提高，服務條件明顯改善，應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大傳染病的能力明顯增強。這些成績有目共睹，來之不易，應當充分肯定。

同時，我們應清醒地認識到，正在進行的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革還存在許多突出矛盾和問題，與人民群眾的期望還存在不小差距。第一，公立醫(yī)院改革進展緩慢，符合公立性質(zhì)和職能要求的運行機制和績效考核評價機制還沒有建立起來，醫(yī)院的人員工資和運行經(jīng)費仍主要依靠服務收費解決，醫(yī)患之間仍存在利益沖突。第二，醫(yī)療資源配置仍不夠合理，優(yōu)質(zhì)資源仍集中在大城市和大醫(yī)院，基層醫(yī)療機構高素質(zhì)人才少、服務能力差的狀況還沒有明顯改變。第三，合理的分診制度還沒有建立，群眾患常見病、多發(fā)病仍涌入大醫(yī)院就診，看病難的問題仍很突出。第四，破除“以藥補醫(yī)”的補償機制沒有建立起來，醫(yī)院主要依靠增加醫(yī)療服務收費彌補減少的收入，創(chuàng)收機制還沒有真正改變。第五，藥品生產(chǎn)和購銷秩序仍比較混亂，藥價虛高、商業(yè)賄賂和藥品回扣等問題仍比較突出。第六，社會辦醫(yī)仍存在不少障礙，多渠道辦醫(yī)的格局尚未形成。

習近平同志指出，改革開放永無止境，停頓和倒退沒有出路，改革開放只有進行時，沒有完成時。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革涉及各方面利益的調(diào)整，是一個長期、復雜、漸進的過程，不可能畢其功于一役。我們要以黨的十八屆三中全會精神為指導，以人民群眾的呼聲和期待為標準，對近幾年的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進行實事求是的回顧與總結，肯定取得的成績，分析存在的不足，進一步完善深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的政策和措施。

繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要點

從國家改革發(fā)展全局考慮醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。醫(yī)藥衛(wèi)生是社會事業(yè)的重要組成部分，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本目標是解決好人民最關心最直接最現(xiàn)實的利益問題。必須從維護人民健康權益出發(fā)，立足于我國基本國情，既著力解決當前亟待解決的突出問題，又建立完善基本醫(yī)藥衛(wèi)生制度；既借鑒國際醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的有益經(jīng)驗，又著眼于國家財政經(jīng)濟水平和城鄉(xiāng)居民實際收入水平，不能脫離我國國情，不能超越發(fā)展階段，不能盲目照搬發(fā)達國家的做法。

全面落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的各項目標要求?！稕Q定》對深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出的各項任務，環(huán)環(huán)相扣、緊密相連、不可分割，必須同步推進，不能顧此失彼。對于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案、工作部署和政策措施，應按照《決定》要求進行補充、完善；對于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中存在的某些薄弱環(huán)節(jié)，應集中力量攻堅克難，力求突破。

積極回應人民群眾的呼聲與期待。人民群眾對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革最有發(fā)言權。當前，群眾反映最強烈、要求最迫切的突出問題，仍然是看病難、看病貴問題。解決這個問題是關系整個醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成效的關鍵，應集中力量、科學論證、全力推進、務求實效。

科學界定政府與市場的責任。醫(yī)藥衛(wèi)生服務千頭萬緒，不能由政府全部包起來，應明確界定政府與市場的責任。一般來說，屬于人民公平享有的醫(yī)藥衛(wèi)生服務，應由政府承擔責任、提供保障，堅持公益性質(zhì)；屬于高端、特殊的醫(yī)藥衛(wèi)生服務，應由市場提供，實行市場機制。至于哪些屬于公平享有，哪些屬于特殊、高端，應明確作出規(guī)定，并隨著經(jīng)濟社會發(fā)展不斷擴大公平享有的范圍。過去的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革沒有明確界定政府與市場的責任，在公立醫(yī)療機構過度推行市場機制，出現(xiàn)了盲目追求服務創(chuàng)收和大型化、高端化的傾向，影響了醫(yī)藥衛(wèi)生服務公平和均等化。繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，應明確公立醫(yī)療機構以提供基本醫(yī)療服務為主，由政府承擔責任，堅持社會公益性質(zhì)。為了提高服務效率，公立醫(yī)療機構可以采用一些市場機制和手段，但不能照搬企業(yè)改革的做法，不能以贏利為目的，更不能市場化。

堅定深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的信心和決心。當前，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革存在一系列亟待解決的問題，繼續(xù)推進也面臨一些思想觀念和既得利益的障礙，矛盾和困難很多。對此，我們要看到黨中央、國務院推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的堅強意志，看到人民群眾支持醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的強烈愿望，看到廣大醫(yī)藥工作者參與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的積極性，堅定深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的信心和決心，以百折不撓的精神，毫不動搖地將醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革推向前進。

繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的舉措

繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，不是另起爐灶，更不是推倒重來，而是在前幾年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基礎上，按照黨的十八屆三中全會的要求，起承轉合、補充完善，切實解決好突出矛盾和關鍵問題。

加快推進公立醫(yī)院體制機制改革。加快公立醫(yī)院改革，必須明確是堅持公益性，還是推行市場化。這是公立醫(yī)院改革兩種不同的思路，我們應當從國情出發(fā)，作出科學的選擇。我國雖然建立了全民醫(yī)保制度，但在醫(yī)保之外，有很多藥品和醫(yī)療項目全部由患者自費。這種情況決定了我們不能將醫(yī)療服務完全推向市場。現(xiàn)在的問題是，我們既要求公立醫(yī)院堅持公益性，為群眾公平提供醫(yī)療服務；又沒有建立規(guī)范的公立醫(yī)院經(jīng)費保障機制，而是由醫(yī)院靠創(chuàng)收發(fā)放人員工資。這種機制應當改變。一方面，要落實政府責任。政府要為公立醫(yī)院撥付必要的經(jīng)費，規(guī)范醫(yī)院的收支，抑制醫(yī)院的創(chuàng)收沖動；負責制定醫(yī)院的各項管理制度，包括績效考核評價制度、醫(yī)務人員薪酬分配制度、醫(yī)療質(zhì)量安全制度、各項收費標準制度等；切實加強對公立醫(yī)院財務收支和執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)管，及時處理醫(yī)療服務中的不正之風和損害人民利益的問題；加強醫(yī)務人員的思想道德教育，正確引導輿論，表彰忠誠為人民健康服務的好人好事，批評損害人民健康的不良行為，維護患者的合法權益和醫(yī)務人員的正面形象，構建和諧的醫(yī)患關系。另一方面，要建立規(guī)范的公立醫(yī)院經(jīng)費保障機制。落實政府責任，并不是說由財政承擔公立醫(yī)院所需的全部經(jīng)費，而是要建立規(guī)范的公立醫(yī)院經(jīng)費保障機制。具體包括五個方面：一是改變公立醫(yī)院的創(chuàng)收機制，由政府科學核定醫(yī)院的預算收支，建立適應行業(yè)特點的人員薪酬制度；二是政府確定的醫(yī)務人員崗位工資，應由財政預算撥付，保障醫(yī)務人員最基本的收入；三是醫(yī)務人員的績效工資和醫(yī)院運行經(jīng)費，由醫(yī)療保險機構支付的報銷費用解決，激勵醫(yī)務人員提供更多、更好的基本醫(yī)療服務；四是公立醫(yī)院的基礎設施建設和設備購置經(jīng)費，應由政府財政、衛(wèi)生部門共同核定，落實政府責任；五是對公立醫(yī)院來自于群眾自費的醫(yī)藥服務收入，應嚴格控制，不能再由醫(yī)院自收自支，而應由政府財政、衛(wèi)生部門統(tǒng)籌用于公立醫(yī)院的經(jīng)費保障和對醫(yī)院的獎勵，以扭轉公立醫(yī)院熱衷于非基本醫(yī)療服務的傾向。其中，建立科學的醫(yī)院績效考核評價機制和監(jiān)管機制尤其重要。對完成服務目標好、群眾滿意的醫(yī)院，政府應給予適當獎勵；反之，則應適當減少補助。對醫(yī)務人員應制定規(guī)范、可行的績效考核指標和辦法，實行多勞多得、優(yōu)勞多得，適當拉開收入檔次，但必須切斷醫(yī)務人員收入與服務收費的聯(lián)系，不實行任何形式的掛鉤。

全面取消“以藥補醫(yī)”，建立科學補償機制。取消“以藥補醫(yī)”，是醫(yī)藥服務領域的一項重大改革，關鍵是建立科學的補償機制，合理彌補醫(yī)院減少的收入。有些地方在改革“以藥補醫(yī)”的同時，財政既沒有增加對醫(yī)院的經(jīng)費補貼，也沒有嚴格對醫(yī)院收支的監(jiān)管，單純靠增加醫(yī)療服務收費來補償。這種做法只是改變了醫(yī)院創(chuàng)收的手段和途徑，醫(yī)院仍能依靠醫(yī)療服務謀取收入，群眾的醫(yī)療費用負擔也難以明顯減輕。有些地方調(diào)整醫(yī)療收費標準過高、增加醫(yī)療收費過多，抵消了改革“以藥補醫(yī)”的效果?？茖W的補償機制應堅持政府增加補貼為主、適當調(diào)整醫(yī)療服務收費為輔的原則，并與建立經(jīng)費保障機制相協(xié)調(diào)，切實減輕群眾的醫(yī)藥費用負擔。

健全城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，完善分級診療制度。一是建立健全遍及城鄉(xiāng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡，為居民保健提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務；二是加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力建設和人才培養(yǎng)，提高服務水平；三是按照城鄉(xiāng)一體化和醫(yī)院與社區(qū)一體化的思路，完善以縣帶鄉(xiāng)、以醫(yī)院帶社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務機制，實行患者雙向轉診和醫(yī)務人員雙向流動制度，使醫(yī)院醫(yī)生能夠下鄉(xiāng)鎮(zhèn)、進社區(qū)服務，鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)醫(yī)務人員能夠進醫(yī)院培訓進修；四是實行定點、分級診療制度。社區(qū)醫(yī)生與若干居民簽訂服務契約，成為家庭醫(yī)生。社區(qū)衛(wèi)生機構應承擔起“守門人”的職責，居民患病必須先找家庭醫(yī)生就診，如需轉診應憑家庭醫(yī)生的轉診證明。這是“強基層”的一項根本措施。

大力推進藥品供應體系改革。藥品是關系人民健康的特殊商品，國家應實行特殊的藥物政策和更加嚴格的監(jiān)管措施。一是嚴格藥品生產(chǎn)企業(yè)準入標準，重新進行資格評審，淘汰落后產(chǎn)能，推動企業(yè)兼并重組，提高研發(fā)生產(chǎn)能力，保證藥品質(zhì)量安全；二是規(guī)范藥品經(jīng)營行為，減少流通環(huán)節(jié)，確定藥品流通費率，嚴禁隨意加價；三是對現(xiàn)有藥品品名和藥品價格進行清理，規(guī)范藥品審批和定價標準，努力做到同成分、同質(zhì)量、同療效的藥品同名，同品名的藥品同價，解決藥價不合理虛高問題；四是改進藥品集中招標采購辦法，由目前的藥品經(jīng)營企業(yè)投標采購，改為政府按藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、價格等要素向生產(chǎn)企業(yè)招標生產(chǎn)，再委托藥品經(jīng)營企業(yè)集中收購，并附加一定的流通費用后，直接配送到醫(yī)療機構。

積極鼓勵社會辦醫(yī)，為居民提供多樣化服務。鼓勵社會辦醫(yī)，我們講了多年，但實際成效不大，多渠道辦醫(yī)的格局尚未形成。原因在于公立醫(yī)療機構過多，既擠占社會辦醫(yī)的空間，又增加政府支出的壓力。應按照政府與市場的責任劃分，對某些以提供非基本醫(yī)療服務為主的公立醫(yī)院，有計劃、有步驟地鼓勵社會資本參與改制重組。鼓勵社會辦醫(yī)，應堅持四點：一是部分公立醫(yī)療機構改制的目的是發(fā)展壯大醫(yī)療服務資源，政府不能有“卸包袱”的思想，不能放松應承擔的辦醫(yī)職責。二是部分公立醫(yī)療機構改制，不能簡單“一賣了之”，必須科學規(guī)劃，做好深入細致的工作，妥善安置好有關人員。三是優(yōu)先支持社會資本興辦非營利性醫(yī)療機構，嚴格區(qū)分營利性與非營利性醫(yī)療機構的界限、標準和政策，并嚴格監(jiān)管，防止以非營利為名行營利之實。四是必須保留相當數(shù)量的公立醫(yī)療機構，由政府給予必要的保障，為群眾公平提供質(zhì)優(yōu)、價廉、安全、有效的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。（作者 高強 為中國衛(wèi)生經(jīng)濟學會會長、原衛(wèi)生部部長）