“三保合一”成為跨年難題，原定于去年年中完成的工作依舊懸而未決。不過，地方對(duì)于“三保合一”的探索已在路上。近日，山東省的該項(xiàng)工作終于有所推進(jìn)：2014年開始，將整合城鎮(zhèn)居保與新農(nóng)合，統(tǒng)一由人社部門管理。

山東省政府網(wǎng)站發(fā)布了《關(guān)于建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（下簡(jiǎn)稱《意見》），規(guī)定從1月1日起，該省將對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行整合，建立全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。兩者并軌后，該省將開展補(bǔ)償高額醫(yī)療費(fèi)用的大病保險(xiǎn)工作，城鄉(xiāng)居民都將享有大病保險(xiǎn)。

《意見》稱，由該省人社部門統(tǒng)一制定全省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，并由該部門負(fù)責(zé)主管全省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。最受業(yè)內(nèi)關(guān)注的是，山東作為醫(yī)藥市場(chǎng)的標(biāo)桿省份，“三保合一”后，藥品市場(chǎng)格局必然產(chǎn)生變化。

北大縱橫醫(yī)藥合伙人史立臣分析：“不管整合后的醫(yī)療保險(xiǎn)歸哪個(gè)部門管，對(duì)藥企來說都是一把雙刃劍。”

管理權(quán)歸屬自由探索

隨著我國(guó)基本醫(yī)保制度覆蓋人口已擴(kuò)展至全民，醫(yī)保的管理重點(diǎn)從如何籌錢轉(zhuǎn)變?yōu)槿绾胃玫?ldquo;花錢”，制度目標(biāo)也從財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)逐步轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ｕ辖】怠?/p>

但是，伴隨著覆蓋面的不斷擴(kuò)大，原有的新農(nóng)合管理體制越來越受到掣肘。由于分屬兩個(gè)部門管理，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)保在大多數(shù)地方并行。兩套經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、兩套人馬、兩套信息系統(tǒng)，且兩個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)互不兼容。

在農(nóng)村人口大量流進(jìn)城市的背景下，一分為二的治理不但存在重復(fù)建設(shè)，更導(dǎo)致大量的重復(fù)參保。統(tǒng)計(jì)資料顯示，城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合的重復(fù)參保約占總?cè)丝诘?0％，這意味著大量財(cái)政資金的浪費(fèi)。這種情況對(duì)醫(yī)保制度本身亦造成損害，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)不能在更大范圍內(nèi)分擔(dān)，加劇了醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)財(cái)務(wù)危機(jī)的可能。

有學(xué)者指出：城鎮(zhèn)化水平的提高，數(shù)億進(jìn)城務(wù)工和生活的農(nóng)民需要與其遷徙流動(dòng)和城市環(huán)境相應(yīng)的醫(yī)療保障。醫(yī)保實(shí)現(xiàn)全民覆蓋后，各大醫(yī)保制度統(tǒng)一，給予每個(gè)公民平等的保障是“大勢(shì)所趨”。

無論如何整合，“三保合一”對(duì)參保人都是一件好事情。但由于人社部與衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)保管理權(quán)歸屬問題尚存分歧，“三保合一”工作一直步履維艱。

此前，江西省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)程關(guān)華坦言：“現(xiàn)在推行‘三保合一’為時(shí)尚早，因?yàn)獒t(yī)改目前正進(jìn)入深水區(qū)，‘三保合一’過早將不利于醫(yī)改推進(jìn)。”

目前，地方在逐步完成“兩保合一”，即將城鎮(zhèn)居保與新農(nóng)合先行整合，但管理權(quán)歸屬問題仍未有定論。去年下半年，江西完成“兩保合一”，衛(wèi)生部門占據(jù)上風(fēng)；此次山東整合則全權(quán)交給人社部門管理。公開資料顯示，上海、天津、重慶、廣東、寧夏、青海等省交由人社部門統(tǒng)一管理；江蘇常熟市、浙江嘉興市等地區(qū)則統(tǒng)一交由衛(wèi)生部門管理。目前來看，“三保合一”在沒有頂層設(shè)計(jì)的情況下，還處于自由探索階段。

為整合預(yù)留緩沖期

作為探索“三保合一”的先行省份，山東省早在省內(nèi)個(gè)別地區(qū)開展試點(diǎn)。山東省濟(jì)寧市任城區(qū)在2008年8月啟動(dòng)了“三保”管理機(jī)構(gòu)整合工作，由區(qū)編委下發(fā)文件，將新農(nóng)合辦公室并入醫(yī)保處，統(tǒng)一機(jī)構(gòu)名稱為“醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心”，隸屬于區(qū)人社局，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保管理、經(jīng)辦、服務(wù)一體化。

試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)顯示，要實(shí)現(xiàn)制度的上下銜接，讓“三合一”進(jìn)程不是停留在“一起辦公”的層面，僅憑縣區(qū)之力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。相關(guān)人士指出：“首先要進(jìn)行信息系統(tǒng)的整合,只要數(shù)據(jù)庫(kù)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，完全整合從技術(shù)層面上就沒有問題。但是現(xiàn)在新農(nóng)合數(shù)據(jù)庫(kù)在市衛(wèi)生局，醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)在市信息中心，系統(tǒng)根本無法合并。”

對(duì)此問題，業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，只要把三個(gè)保險(xiǎn)的管理部門統(tǒng)一歸到區(qū)人社局管理，就可以實(shí)現(xiàn)“三塊牌子一套人馬”，待條件成熟后，實(shí)現(xiàn)“一塊牌子一套人馬”的一體化管理體系。

在參考濟(jì)寧、東營(yíng)的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)后，山東省發(fā)布的《意見》提出了有針對(duì)性的解決辦法：山東省將建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，由各市統(tǒng)收統(tǒng)支、統(tǒng)一管理；暫不具備基金統(tǒng)收統(tǒng)支條件的市，可先建立市級(jí)調(diào)劑金制度，創(chuàng)造條件盡快向市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支過渡。2015年全省基本實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，到2017年底，全部實(shí)現(xiàn)基金市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支。實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，基金安全性增加，城鄉(xiāng)差距逐步縮小，居民享受待遇更加公平。

關(guān)于整合后的籌資標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例等后續(xù)問題，山東省醫(yī)管中心工作人員普遍認(rèn)為，從“三元制”直接跳到“一元制”跨度太大，可以考慮先將“情況相近”的新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，為完全整合留一個(gè)緩沖期，“畢竟城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是由各個(gè)企業(yè)自行交納，一時(shí)間很難統(tǒng)一，待時(shí)機(jī)成熟，再‘合三為一’。”

因此，《意見》也規(guī)定：在省行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、國(guó)家規(guī)定的其他人員，可參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行年繳費(fèi)制度；各市統(tǒng)一確定個(gè)人繳費(fèi)檔次，具備條件的可采取一檔繳費(fèi)方式，暫不具備條件的可采取多檔繳費(fèi)方式，繳費(fèi)檔次原則上不超過3檔，并逐步向1檔過渡；打破城鄉(xiāng)居民身份限制，允許居民自愿選擇繳費(fèi)檔次。（賈巖）