1月2日，《北京市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》對外發(fā)布，凡北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合參保人，年度醫(yī)療費(fèi)用超過指定額度，超出支出可按比例報(bào)銷，且報(bào)銷不設(shè)封頂線。自2012年以來，我國大病醫(yī)保制度推進(jìn)迅速，多地都已經(jīng)出臺(tái)了實(shí)施方案。究竟大病醫(yī)保制度運(yùn)行如何？還有哪些問題需要破解？

為何需要大病醫(yī)保？

為避免因病致貧、因病返貧現(xiàn)象，2012年8月，國家發(fā)改委、原衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保監(jiān)會(huì)等6部門公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（下稱《意見》），針對一些特別貴的大病，我國將建立補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷制度，在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上，再次給予報(bào)銷，要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%。

到1月13日，山東姑娘朱亞鑫就10周歲了。這距離她第一次骨折的時(shí)間，是9年零9個(gè)月。

這種病叫成骨不全癥。10年來，在臨清市尚店鄉(xiāng)南倉上村這個(gè)小村莊，伴隨朱亞鑫的是不斷的骨折、疼痛，和一個(gè)一貧如洗的家庭。

如果能及早正確治療，雖然孩子還是會(huì)身材矮小，但至少生活可以自理。但僅靠種地為生的家庭無力負(fù)擔(dān)昂貴的治療費(fèi)用，骨折后只能在家里自然愈合。從2008年骨折之后，朱亞鑫右邊的腿骨已經(jīng)逐漸彎曲變形，撐不了力，現(xiàn)在基本不能再站起來了。

這個(gè)漂亮的小姑娘，喜歡紅色的裙子和蝴蝶結(jié)，喜歡畫畫，能說一口標(biāo)準(zhǔn)的普通話，長大了還想去公益組織?？梢?yàn)椴⊥?，這個(gè)夢想?yún)s越來越遠(yuǎn)。

在我國，像朱亞鑫這種有病不治的情況不在少數(shù)。得了大病不是不想治，而是治不起。幾年的努力下來，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（和訊放心保）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療這三項(xiàng)基本的制度，從設(shè)計(jì)上是覆蓋了全體的公民。但是，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，由于籌資水平比較低，能夠保障的內(nèi)容和能夠報(bào)銷的比例還是有限的。北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授周子君表示，在我國現(xiàn)有制度下，在很多地區(qū)，一旦患了大病，報(bào)銷可能從幾千元到一兩萬元不等，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能抵消巨額花費(fèi)，會(huì)給家庭經(jīng)濟(jì)狀況帶來災(zāi)難性的壓力。

辛辛苦苦三十年，一病回到解放前。這是很多人對于大病重病突襲一個(gè)家庭的形象描述。

《意見》公布后的2013年，大病醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)如雨后春筍般悄然展開。截至2013年第三季度，我國已有23個(gè)省份出臺(tái)大病保險(xiǎn)實(shí)施方案，確定120個(gè)試點(diǎn)城市。

醫(yī)保資金從哪里來？

此次北京市試行大病醫(yī)保的錢從哪兒來？北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳介紹，城鎮(zhèn)居民大病險(xiǎn)資金實(shí)行全市統(tǒng)籌，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥；農(nóng)村的大病險(xiǎn)資金則由新農(nóng)合基金按照5%劃撥。所需資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加居民個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

此前我國的各個(gè)試點(diǎn)省市，其資金來源也都是劃撥而來。對于資金來源的問題，《意見》中早有明確：從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。

同時(shí)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。

制度設(shè)計(jì)之初，國務(wù)院醫(yī)改辦曾針對居民醫(yī)保和新農(nóng)合抽取1億人樣本，測算出大病發(fā)生概率為0.2%-0.4%，即三四百萬人口規(guī)模的地級市，醫(yī)療費(fèi)用超過20萬元的個(gè)案一年不超過五例。由此測算平均每人每年從醫(yī)保基金拿出40元，即可保障大病。這40元錢主要從基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)余里支出，不需要參保人另行支付。

數(shù)據(jù)顯示，2011年，全國城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)和新農(nóng)合的年度結(jié)余為560億元，累計(jì)結(jié)余1360多億元。平均下來，兩項(xiàng)醫(yī)保的年度結(jié)余為人均55元、累計(jì)結(jié)余人均133元，完全可以從結(jié)余里劃出一定比例作為大病保險(xiǎn)的經(jīng)費(fèi)。

不過，這上千億元結(jié)余分布并不均衡，這也直接導(dǎo)致了大病醫(yī)保籌資水平的差異。“之前演算的辦法是，根據(jù)往年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和案例，做大病醫(yī)保的數(shù)據(jù)預(yù)算。”中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬說，“但有了大病醫(yī)保后，發(fā)病率和就診率會(huì)變化，實(shí)際數(shù)字一定大于預(yù)算數(shù)據(jù)，有保障導(dǎo)致需求的增長。”

據(jù)測算，2012年，要使大病保險(xiǎn)能夠正常運(yùn)行下去，全國平均來講籌資水平應(yīng)在每人40元左右，2013年測算的平均數(shù)值是60元左右。由于各個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平不同，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)存在明顯差異，大部分城市遠(yuǎn)低于這一標(biāo)準(zhǔn)。

籌資水平不均的現(xiàn)實(shí)，大病就醫(yī)需求遞增的趨勢，勢必要求及早考慮資金問題。

如何杜絕錢被亂花？

北京市醫(yī)改辦表示，大病醫(yī)保的政策在提高老百姓保障水平的基礎(chǔ)上，客觀上也會(huì)刺激一些醫(yī)療需求，比如重復(fù)看病的問題。因此，還需要加大對醫(yī)?；鸬墓芾?，把錢花好，堵塞漏洞，減少、嚴(yán)格控制不該發(fā)生的費(fèi)用。據(jù)介紹，當(dāng)前醫(yī)保基金支出有一些漏洞，包括騙保等問題。近日北京有4個(gè)醫(yī)院摘牌，就是因?yàn)獒t(yī)保管理存在漏洞，因此要加大醫(yī)?；鸬墓芾怼?/p>

當(dāng)前，有部分人認(rèn)為，大病醫(yī)保至少會(huì)滋生兩個(gè)問題：一個(gè)是會(huì)刺激重復(fù)看病、小病大看等現(xiàn)象，另外也會(huì)出現(xiàn)保大多數(shù)人的小病和保少數(shù)人的大病之間的矛盾。

“我們希望盡可能地籌到更多的錢為老百姓提供資金的保障。”國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)法制司副司長陳寧姍表示，“但是無論怎么籌集資金，資金資源都是有限的。目前不可能一下子把所有的大病都納入進(jìn)來，那樣會(huì)造成資金的風(fēng)險(xiǎn)。要保障的大病重病，治療路徑要比較清晰，費(fèi)用能夠在測算的范圍之內(nèi)。另外，要考慮到大病的治療效果，投進(jìn)去的每一分錢能夠?qū)Σ∪说牟∏槠鸬阶饔茫軌蛘嬲炀炔∪说纳?rdquo;

朱恒鵬不贊成所有的病都能報(bào)銷：“我們資源就那么多，這個(gè)時(shí)候可以去計(jì)算一下，哪些病我們保了更合算，同樣掏了20萬元治療之后達(dá)到了健康的效果。這個(gè)時(shí)候就需要我們斟酌一下，什么樣的病種、什么樣的藥品、什么樣的治療效果最有效等，如何把錢花得有效率，的確是需要借助信息化系統(tǒng)進(jìn)行分析的。”

此外，他還擔(dān)心大病醫(yī)保潛在的劫貧濟(jì)富現(xiàn)象。“大病花費(fèi)往往高達(dá)數(shù)十萬元，即便提高了報(bào)銷比例，貧困人群也難以承擔(dān)?，F(xiàn)在這種做法，要防止刺激富裕的參保者把大量醫(yī)保資金用于晚期癌癥住院，這也是對醫(yī)保資金的浪費(fèi)。”朱恒鵬說。

由于大病醫(yī)保是由商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦，這些問題的解決需要充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)性。保監(jiān)會(huì)人身保險(xiǎn)監(jiān)管部健康險(xiǎn)副調(diào)研員孫東雅表示，大病保險(xiǎn)不同于商業(yè)健康保險(xiǎn)，在大病保險(xiǎn)制度的運(yùn)行過程中，涉及的參與主體很多，保險(xiǎn)公司開展大病保險(xiǎn)要積極與政府部門溝通，接受發(fā)改委、衛(wèi)生、社保、民政等相關(guān)部門的指導(dǎo)和監(jiān)督。

他表示，開展大病醫(yī)保對保險(xiǎn)行業(yè)是一個(gè)挑戰(zhàn)。大病醫(yī)保沒有事前核保要求，不管是否有既往病史，都要納入保障范圍，在風(fēng)險(xiǎn)管控和產(chǎn)品設(shè)計(jì)方面對保險(xiǎn)業(yè)提出了更高要求。

能否根治因病致貧？

2013年上半年中國人壽的新增大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)半年報(bào)顯示，至6月底，已賺保費(fèi)5.2億元，營業(yè)支出為5.95億元，利潤總額為虧損7500萬元。由于地區(qū)籌資水平不均衡等原因，不少地方商業(yè)機(jī)構(gòu)經(jīng)營難以持續(xù)。

朱恒鵬指出，只許商保負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)卻禁止其經(jīng)辦基本醫(yī)保的制度安排明顯缺乏效率。這種制度安排很容易加劇基本醫(yī)保經(jīng)辦者和醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)行為，惡化過度醫(yī)療現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療資源和醫(yī)保資金的嚴(yán)重浪費(fèi)。長此以往，要么是醫(yī)保資金很快不敷使用，要么是商保最終發(fā)現(xiàn)大病醫(yī)保業(yè)務(wù)無利可圖，黯然退出，造成城鄉(xiāng)居民實(shí)際上沒有大病保障的局面。

南開大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)系教授朱銘來認(rèn)為，經(jīng)過有關(guān)部門的初步匡算，當(dāng)前的基金結(jié)余水平，應(yīng)該是可以承擔(dān)的。但這僅僅是從全國總量來測算的，我國地區(qū)之間差異較大，新農(nóng)合、居民醫(yī)保的差異也較大，仍需要控制成本，同時(shí)開辟新的融資渠道，比如增加個(gè)人繳費(fèi)金額、撥付財(cái)政專項(xiàng)資金等。

專家表示，至于資金的問題，還應(yīng)該充分發(fā)揮社會(huì)力量的作用。早在政府行動(dòng)之前，針對特殊疾病的公益行動(dòng)就以各種形式鋪展開來。在中央充分發(fā)掘社會(huì)力量的大背景下，各種公益組織尤其是公益基金的資金應(yīng)該得到合理的統(tǒng)籌。

雖然一年多以來大病醫(yī)保的進(jìn)展很明顯，但就目前來看，由于每個(gè)家庭能夠負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用有所差異，開展大病保險(xiǎn)也不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出。極少數(shù)發(fā)生巨額醫(yī)療費(fèi)用的人，還有可能面臨困境，如腎移植后期的養(yǎng)護(hù)等。按照此次規(guī)定，依然得不到報(bào)銷，那怎么辦？

就在北京市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保試行辦法發(fā)布的同一天，國務(wù)院發(fā)布了《社會(huì)救助暫行辦法公開征求意見》，其中提到因大病致貧家庭將獲臨時(shí)救助等。

其實(shí)，作為社會(huì)救助的組成部分，醫(yī)療救助包括大病醫(yī)療救助已在實(shí)踐探索中，有些地方對特殊病種的醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全國已經(jīng)有273個(gè)地區(qū)開展探索重特大疾病醫(yī)療救助制度試點(diǎn)。2012年，全國共有32.8萬人次獲得重特大疾病醫(yī)療救助，支出救助資金6.2億元。

《意見》中說：“做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接，建立大病信息通報(bào)制度，及時(shí)掌握大病患者醫(yī)保支付情況，強(qiáng)化政策聯(lián)動(dòng)，切實(shí)避免因病致貧、因病返貧問題。”從目前看來，想做到《意見》中的有關(guān)要求，還需要繼續(xù)探索。