大病保險今年全國啟動 高保障低保費考驗險企
2月8日,國務院醫(yī)改辦發(fā)布了2014年的一號文件 《國務院醫(yī)改辦關(guān)于加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》(以下簡稱 《通知》)。該《通知》要求在2014年全面推開城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作,已經(jīng)開展地區(qū)要總結(jié)經(jīng)驗,繼續(xù)擴大,尚未開展試點的省份,要在2014年6月底前啟動試點工作。
談到大病保險的全國試點,最早在是2012年8月30日,發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委共同發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(以下簡稱《意見》),其主要的思路即針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人員,其在基本醫(yī)保報銷之后,發(fā)生的大額醫(yī)療費用再由這個大病保險來報銷一定的比例,首次明確提大病保險讓商業(yè)保險公司參與經(jīng)辦。
經(jīng)辦一年之后,一些問題相繼暴露出來。某險企張先生在與《每日經(jīng)濟新聞》記者交流時透露,從目前的情況來看,整個保險行業(yè)承保的大病保險項目去年整體來看是虧損的,似乎并未實現(xiàn)當初讓保險公司經(jīng)辦項目“保本微利”的初衷。
動態(tài):大病保險將全國試點
自2012年8月上述《意見》發(fā)布之后,2013年全國多個地區(qū)都啟動了大病保險的試點工作。不少保險公司陸續(xù)參與各地的大病保險招投標,目前來看參與各地的大病保險項目的保險公司主要有:中國人壽、人保健康、人保財險、太保壽險等一批大中型保險公司。據(jù)不完全統(tǒng)計,截至目前,全國已有27個省份、130多個城市開展了大病保險試點。
2月13日,中國太平洋保險獨家獲得秦皇島新農(nóng)合190萬人大病保險的承辦服務權(quán)。截至目前,中國太保旗下的太保壽險已累計在8個省、20個地市與地方政府主管部門簽約開展大病保險承辦服務工作,覆蓋人口1800多萬,去年一年累計為4萬多人支付1.18億元大病保險賠款。
事實上,仍有部分地區(qū)沒有啟動大病保險項目。2月8日,國務院醫(yī)改辦發(fā)布的 《國務院醫(yī)改辦關(guān)于加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》明確表示,2014年要全面推開城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作。
某險企的張先生坦言,2013年大病保險試點可能覆蓋30%左右的地區(qū),《通知》出臺之后,大病保險覆蓋的地區(qū)可能要達到50%左右的地區(qū)。
現(xiàn)狀:保費低保障高
為了解大病保險項目的情況,《每日經(jīng)濟新聞》記者隨機抽取了幾個地區(qū)的大病保險情況進行調(diào)查。
以吉林省為例,吉林省出臺的《城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法 (試行)》方案規(guī)定,2013年城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準確定為城鎮(zhèn)居民每人60元,農(nóng)村居民每人50元。其保障水平為,城鎮(zhèn)居民參保人員合規(guī)醫(yī)療費用,自付部分年累計超過8000元,新農(nóng)合年累計超過5000元的,以個人自付總額超過8000元和5000元為補償基數(shù)(年度內(nèi)多次住院的補償基數(shù)累計計算)。報銷比例分段遞增,補償基數(shù)以上0~1萬元(含1萬元)報銷50%;1~5萬元(含5萬元)區(qū)間每增加1萬元,報銷比例提高1%;5~10萬元(含10萬元)報銷65%;10萬元以上報銷80%。報銷額度不封頂。
此外,有的地區(qū)還采用“二次報銷”的模式,如山西省要求,其大病保險的起付為1萬元,最高支付限額為40萬元,其中起付標準以上至5萬元、5萬元以上至10萬元、10萬元以上至20萬元、20萬元以上至30萬元、30萬元以上的部分,分別由大病保險資金按55%、65%、75%、80%、85%的比例給予支付。同時為了避免和減少因病致貧的問題發(fā)現(xiàn),該地還有“二次補償”機制,即住院醫(yī)療費由城鄉(xiāng)居民大病保險資金按規(guī)定支付后,合規(guī)的個人自付超過5萬元以上部分,再按50%的比例給予支付。
據(jù)《每日經(jīng)濟新聞》記者不完全統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),此前披露試點大病保險的地區(qū)中,僅有吉林、青海等少數(shù)省份達到人均50元的籌資標準,其他多數(shù)地區(qū)未達到40元,甚至更少。事實上,在2013年各地紛紛開展大病保險之后,部分地方的大病保險項目,存在保障高保費低的現(xiàn)象,其費率的充足性引發(fā)擔憂。比如某市從2013年1月1日起啟動新農(nóng)合大病保險,其新農(nóng)合大病保險保費為每人每年15元,新農(nóng)合大病保險起付線1.5萬元,賠付比例50%,不設封頂線。
問題:保險費率測算信息缺失
在談到大病保險費率的問題時,某險企的王先生對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示,2013年是大病保險項目廣泛開展的第一年,一是大病保險沒有歷史經(jīng)驗數(shù)據(jù),二是即便有相關(guān)的數(shù)據(jù),衛(wèi)生部門或社保部門也不愿意輕易給保險公司來做數(shù)據(jù)分析,三是由于市場競爭激烈,各家保險公司在參與招投標過程中,也存在壓低價格的行為。綜合起來,共同導致地方政府的大病保險項目存在定價不準確的問題。張先生則認為,在定價環(huán)節(jié),有些地方政府認為保險公司是借這個項目來賺錢的,所以會把價格壓低;另一方面,一些保險機構(gòu)在參與招投標過程中,又存在互相壓低價格的行為,所以造成定價混亂現(xiàn)象。
2013年來自內(nèi)蒙古保監(jiān)局的調(diào)研稱,調(diào)研大病保險招投標工作發(fā)現(xiàn)以下問題:一是費率測算信息缺失,部分盟市政府部門拒絕向參與競標的保險公司提供其歷年基礎數(shù)據(jù),并在采購協(xié)議中設定保險責任追溯條款,致使承辦保險公司不能有效風險測算;二是醫(yī)學專業(yè)管理團隊人員缺乏,多數(shù)保險公司缺少具備醫(yī)學背景的專業(yè)健康管理人員;三是保險經(jīng)紀公司擾亂招投標秩序。在部分盟市大病保險項目招標采購中,個別保險經(jīng)紀公司參與政府大病保險采購方案制訂,并迫使承辦保險公司作出中標承諾,給予其保險合同之外的其他利益,嚴重擾亂了招投標正常秩序。
對策:險企應提高經(jīng)辦能力
上述張先生在與 《每日經(jīng)濟新聞》記者交流時透露,大病保險項目比較復雜,其盈利與否需要看很多方面的因素,不能簡單地看保費和起付線等指標。整體來看,保險行業(yè)承保的大病保險項目去年是虧損的,有點背離當初政府讓保險公司經(jīng)辦項目 “保本微利”的初衷。他認為,大病保險項目虧損主要有幾個方面,一是其在前端的定價確定不合理或偏低;二是保險公司的管理費用或成本沒有控制好,中間環(huán)節(jié)的費用比較高;三是從一定角度來講,城鎮(zhèn)居民保險和新農(nóng)合屬于保障的基礎部分,大病保險屬于保障的上層部分,如果基礎管理不好的話,必然會影響到大病保險項目。
對于如何解決大病保險虧損問題,張先生認為,如果前端定價不合理的話,一種就是調(diào)價,二是價格不變的情況下調(diào)整保障范圍,如適當提高起付線,或者對一些亂用藥的情況進行管控。
南開大學經(jīng)濟學院衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認為,2012年出臺的《意見》提出大病保險的保費從基本醫(yī)保基金的節(jié)余里面進行提取,從現(xiàn)在的情況來看這種做法壓力比較大,在定價過程中,大病保險的保費壓得比較低,存在虧損的風險。他認為,要解決大病保險過程中的問題,需要從幾個方面著手,一是前端做到科學合理的定價,保險公司不能借大病保險項目謀取暴利,同時又不能讓保險公司虧損太多;二是要建立大病醫(yī)療費用支付管理制度,即有制度層面的設計,這應該由衛(wèi)計委來做;三是要建立一個評估體系,即大病保險的評估機制,包括其定價的合理性、參保人員滿意度、可持續(xù)性等多方面的內(nèi)容。
或許未來大病保險項目的運作將會逐步完善,如《通知》要求,各地要加強對大病保險工作的指導和督促檢查,做好跟蹤分析、監(jiān)測評價等工作;建立完善以保障水平和參保人員滿意度等為主要內(nèi)容的商業(yè)保險機構(gòu)考核評價辦法。國務院醫(yī)改辦將對各地開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作情況進行考核評估。同時該《通知》還要求,各地醫(yī)改辦要會同有關(guān)部門,加大對合規(guī)醫(yī)療費用界定、提升統(tǒng)籌層次、完善籌資機制等重大問題的研究力度,及時完善相關(guān)政策,健全大病保險制度。
責任編輯:露兒
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