“用中國式辦法解決好醫(yī)改這個世界性難題。”在昨日舉行的十二屆全國人大二次會議開幕式上，李克強總理在政府工作報告中提到，“在全國推行城鄉(xiāng)大病保險”。這是馬年以來，作為醫(yī)療改革體系一環(huán)的大病保險第二次進入國民視野。

全國政協(xié)委員、中國人壽保險（集團）原總裁楊超在接受記者采訪時表示，改革開放30多年來，商業(yè)保險如何作為一種有效的補充來支持社會保障事業(yè)這個問題依然沒有得到徹底解決。國家近些年已經(jīng)出臺了很多政策，目的就是讓商業(yè)保險一步步地跟上去，而大病保險政策的出臺，對解決城鄉(xiāng)居民的后顧之憂有重要作用。

公開信息顯示，截至去年上半年共有9家保險公司參與了大病醫(yī)保業(yè)務，中國人壽、中國人保、太保壽險、太平人壽、陽光人壽、新華保險等公司在列。盡管部分公司以“敏感”為由婉拒了《證券日報》記者關于大病保險業(yè)務的采訪，記者還是得到了多數(shù)公司的回復。

27個省份試點覆蓋2.9億人

自2012年8月國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合下發(fā)大病保險指導意見以來的一年半中，大病保險已在國內27個省份、130多個城市得到試點，覆蓋城鄉(xiāng)居民2.9億人。而截至2013年8月底，大病保險已累計補償金額6.3億元。

總體上看，保險行業(yè)開展大病保險工作取得了初步成效：一是大病保險減輕了參保群眾高額醫(yī)療費用負擔；據(jù)有關部門對已經(jīng)啟動實施的44個試點城市運行情況分析，參保群眾政策范圍內住院費用支付比例普遍提高12%以上。二是提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯剩瑪U大了保障功能。三是降低了醫(yī)保經(jīng)辦成本，提升了醫(yī)保的經(jīng)辦服務效率和能力。

“自2010年開始和各地政府合作大病醫(yī)療保險項目以來，陽光累計承保保費4900萬元，累計賠款支出約4150萬元。”陽光人壽書面答復本報稱，截至目前，該公司已與河北、湖北、吉林、河南、山東等多個地區(qū)的政府相關部門合作，為近一百萬人提供大病保險服務。

人保健康稱，其在2013年共承保大病保險項目28個，服務城鄉(xiāng)居民近3600萬人，覆蓋廣東、安徽、云南、陜西、江蘇、遼寧、福建等11個省的28個地市。日前，該公司還最新中標了大連市大病保險項目。

截至到目前，太保壽險已累計在8個省、20個地市與地方政府主管部門簽約開展大病保險承辦服務工作，覆蓋人口1800多萬。2013年，該公司累計為40300多人次支付1.18億元大病保險賠款。2月13日，太保壽險中標秦皇島新農(nóng)合大病保險，為秦皇島190萬人提供大病保險服務。

而中國人壽的半年報顯示，2013年上半年，其在多個省、市、區(qū)中標大病保險業(yè)務，大病保險業(yè)務收入為12.68億元，提取保險合同準備金共計11.57億元，利潤總額為-0.75億元。

同時，除了地方政府主導的形式外，商業(yè)保險公司參與大病保險項目還進行了公益的試探。如在“中國鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”公益項目中，新華保險通過競標為湖北鶴峰、湖南古丈、云南省漾濞三個國家級貧困縣共計六萬余名鄉(xiāng)村兒童提供了保險保障。在此過程中，新華保險得以在大病保險模型設計、產(chǎn)品類型、服務流程、對接社保系統(tǒng)等方面進行了探索。

賠付多數(shù)不封頂 寧波設50萬元限額

在搶抓大病保險政策機遇的過程中，人保健康先后探索形成了“湛江模式”、“太倉模式”、“平谷模式”等具有代表性的模式。這些模式結合當?shù)貙嶋H設定籌資標準，賠付標準不同，有的設置最高報銷額度，有的采取賠付不設封頂線的方式。

《證券日報》記者梳理大連、甘肅、吉林、寧波、青海等地的大病保險方案發(fā)現(xiàn)，籌資標準存在較大差距，最低為15元，最高達到350元；賠付標準和比例也各有不同。

陽光人壽在大病保險業(yè)務上打造了被廣泛認可的“襄陽模式”。具體做法是由襄陽當?shù)蒯t(yī)保基金籌資，籌資標準為每人20元，只要患病支付合理費用超過3萬元，超出部分將由陽光人壽按一定的比例支付，公司支付設封頂線，為9萬元。也就是說，患者出院時結算自費部分，然后由定點醫(yī)療機構來進行結算，3萬元之內的其他部分由社保來承擔，3萬-9萬元部分由保險公司來支付60%-65%。

籌資標準上，多數(shù)地區(qū)參保人員每人每年保費從15元至50元不等，而揚州、連云港(3.58,-0.08,-2.19%)等地新農(nóng)合大病保險的人均最低籌資標準則為350元。大連市從2013年1月1日啟動的新農(nóng)合大病保險籌資標準為每人每年保費15元，從新農(nóng)合基金專戶統(tǒng)一支取。甘肅省4月份出臺方案顯示，大病保險資金實行省級統(tǒng)籌，2013年統(tǒng)一標準為每年人均保費30元。在全國率先實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌的吉林省新農(nóng)合大病保險按人均保費50元的標準籌集保費。自2012年12月1日起在全省全面鋪開大病保險的青海省，保險資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃轉，標準為每年人均50元。

而在賠付標準及比例上，各地區(qū)也不盡相同。寧波市大病保險實行賠付封頂，最高補償限額為50萬元，寧波是少數(shù)設置賠付限額的地區(qū)。其他地區(qū)大多不設封頂線。

如大連市的新農(nóng)合大病保險賠付標準為起付線1.5萬元，賠付比例50%。甘肅省參保人員個人自負部分達到5000元的納入大病保險，報銷比例分段遞增。青海與甘肅類似，全省參保參合城鄉(xiāng)居民的住院醫(yī)療費用按現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定報銷后，個人自負部分達到5000元以上時，統(tǒng)一納入到大病醫(yī)療保險保障范疇，按實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行全額報銷；青海按照“基本醫(yī)保 大病醫(yī)療保險 醫(yī)療救助”的方式，將使城鄉(xiāng)居民住院費用實際支付比例達到80%，民政救助對象住院費用實際支付比例達到90%。

揚州和連云港的大病保險賠付方式近似。揚州大病患者在基本醫(yī)保報銷后，仍需個人負擔的合理醫(yī)療費用，再給予實際報銷50%以上。連云港參保人群在基本醫(yī)保報銷的基礎上，對超過起付線以上的部分，按照規(guī)定比例再進行報銷，且報銷比例不低于50%。

此外，對盈虧進行的風險調節(jié)機制在部分地區(qū)大病保險方案中也有所體現(xiàn)。如大連市的新農(nóng)合大病保險明確保險公司堅持收支平衡、保本微利原則，經(jīng)辦大病保險利潤率不超過5%，成本率不超過10%，設立風險調節(jié)機制平衡年度盈虧。甘肅省按照收支平衡、保本微利的原則，建立風險調節(jié)和動態(tài)調整機制。寧波市明確風險調節(jié)機制，在合同中對政策性虧損及超額結余調整機制進行約定。青海遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率，對政策性虧損建立相應的動態(tài)調整機制。商業(yè)保險機構運行成本及盈利超過保險合同規(guī)定的部分將劃轉到省級醫(yī)保經(jīng)辦機構，建立大病風險調節(jié)基金，大病保險資金的利息也將納入大病風險調節(jié)基金。

險企呼喚有序競爭 期待適度經(jīng)營空間

對于大病保險業(yè)務實施過程中是否遇到一些困難，接受采訪的保險公司紛紛直言，人保集團董事長吳焰的提案代表了其意見。吳焰在《關于促進城鄉(xiāng)居民大病保險可持續(xù)開展的提案》中提出大病保險在試點過程中也存在四大問題，并提出相應建議，包括完善大病保險的雙向調節(jié)機制，科學確定統(tǒng)籌層次、有效提高醫(yī)保基金的效能，合理提高大病保險的籌資標準，注重引入市場機制參與醫(yī)療風險管理。

除了吳焰的上述建議外，還有保險公司提出了其他政策建議。

如陽光人壽還對政策提出了兩點期待：一是期待在項目運作過程中，政府部門要給商業(yè)保險公司預留適度的經(jīng)營空間，切實落實“保本微利，共擔風險”，建立動態(tài)的調整機制。二是期待保險監(jiān)管部門進一步強化監(jiān)督管理，使保險公司在健康、有序的范圍內參與競爭，避免業(yè)務過于集中，影響服務水平的提高和服務模式的創(chuàng)新。

“對于一個省市而言，建議鼓勵市場主體適度分散，選擇多家保險公司共同經(jīng)營，通過引入競爭機制，提高整體服務質量。”陽光人壽相關負責人表示。

人保健康相關負責人也表示，保險公司之間應堅決避免非理性低價競爭，將競爭的重點由價格競爭轉向服務競爭，形成適度、有序競爭的良性發(fā)展格局。同時，保險公司必須堅持專業(yè)管理、規(guī)范運作，持續(xù)提升自身的專業(yè)服務能力；必須自覺將大病保險納入自身發(fā)展規(guī)劃統(tǒng)籌考慮，將經(jīng)濟效益和社會效益有機結合起來，堅持“收支平衡、保本微利”的原則，實現(xiàn)長期穩(wěn)健經(jīng)營。

此外，人保健康上述負責人還認為，大病保險是我國醫(yī)療保障體制的重大改革，對政府和保險公司都是一個全新的挑戰(zhàn)。特別是在各地醫(yī)保政策、經(jīng)辦能力、財政狀況存在巨大差異的國情下，不存在適宜所有地方的模式做法，必須將改革創(chuàng)新作為持續(xù)推進大病保險工作的強大動力。