大病保險(xiǎn)持續(xù)虧損“傷不起”
來自中國(guó)保監(jiān)會(huì)的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,目前大病保險(xiǎn)已在全國(guó)25個(gè)省的144個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)全面推開,覆蓋人口3.6億。然而正是這樣一個(gè)惠及數(shù)億人的頂層設(shè)計(jì),在具體運(yùn)行的過程中也暴露出籌資標(biāo)準(zhǔn)低、統(tǒng)籌層次不高等問題。針對(duì)大病保險(xiǎn)的“民生隱憂”,本期《保險(xiǎn)周刊》特別策劃了一組報(bào)道,就如何積極尋求解決之道進(jìn)行了探討,敬請(qǐng)關(guān)注。
“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革……28個(gè)省份開展大病醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)”,“推動(dòng)醫(yī)改向縱深發(fā)展……在全國(guó)推行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”,李克強(qiáng)總理在今年的政府工作報(bào)告中先后兩次提到了“大病保險(xiǎn)”,再次體現(xiàn)出監(jiān)管層對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的重視。
統(tǒng)計(jì)顯示,截至目前,大病保險(xiǎn)已經(jīng)在全國(guó)25個(gè)省的144個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)全面推開,覆蓋人口3.6億。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的開展,無疑可健全全民醫(yī)保體系,筑牢群眾看病就醫(yī)的“網(wǎng)底”;同時(shí)還有利于創(chuàng)新管理服務(wù)方式,發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的管理和專業(yè)優(yōu)勢(shì);并且可以完善我國(guó)分級(jí)診療服務(wù)體系,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)水平。
試點(diǎn)一年多以來,大病保險(xiǎn)賠付情況良好,切實(shí)為公眾治療大病減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。然而,在“摸著石頭過河”的探索過程中,一系列問題也逐漸暴露出來。
國(guó)壽人保占市場(chǎng)絕大份額
眾所周知,加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作,減輕了人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),防止因病致貧、因病返貧,促進(jìn)社會(huì)公平正義。
近日,云南保監(jiān)局相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)本報(bào)記者透露,經(jīng)過一年的努力,云南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)已覆蓋4個(gè)州市,覆蓋人群1168.75萬人,其中城鎮(zhèn)居民46.85萬人,農(nóng)村居民1121.9萬人,占全省參加基本醫(yī)保城鄉(xiāng)居民總?cè)藬?shù)的30%,實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入3.15億元。
“自2012年12月1日正式啟動(dòng)至2013年11月31日,青海城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)報(bào)31953人次,結(jié)報(bào)金額達(dá)到17567.97萬元,件均結(jié)報(bào)金額5498.07元,簡(jiǎn)單賠付率76.63%,極大地減輕了大病患者家庭的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。”青海保監(jiān)局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹稱,目前,青海大病保險(xiǎn)已涵蓋全省423.09萬人,占全省總?cè)丝诘?3.81%。青海大病保險(xiǎn)報(bào)銷金額和基本醫(yī)療報(bào)銷金額合計(jì)占全省居民醫(yī)療總費(fèi)用的75.27%。
這只是我國(guó)開展大病保險(xiǎn)二十幾個(gè)省市中的一個(gè)縮影。作為惠及廣大百姓的民生工程,大病保險(xiǎn)涉及地域之廣、居民之多、金額之大,讓參與承辦的保險(xiǎn)公司既興奮又緊張。
一方面,大病保險(xiǎn)是由政府主導(dǎo)的,和政府合作可以大大提升保險(xiǎn)公司在當(dāng)?shù)氐挠绊懥?,促進(jìn)保險(xiǎn)公司以后的銷售發(fā)展,同時(shí),大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信息還可用于當(dāng)?shù)氐募膊⊙芯浚瑸榻】惦U(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)打下基礎(chǔ)。
另一方面,由于基層網(wǎng)點(diǎn)鋪設(shè)、信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)、經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)短缺和測(cè)算定價(jià)水平等方面限制,雖然根據(jù)保監(jiān)會(huì)公示,我國(guó)一共有34家保險(xiǎn)總公司擁有大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)資質(zhì),但據(jù)本報(bào)記者了解,目前很多保險(xiǎn)公司都處于觀望階段,而中國(guó)人壽和中國(guó)人保占據(jù)了絕大多數(shù)的市場(chǎng)份額。
諸多問題影響可持續(xù)發(fā)展
事實(shí)上,城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作試點(diǎn)一年多來,已經(jīng)逐漸暴露出一些問題,直接影響了大病保險(xiǎn)的持續(xù)健康發(fā)展。
兩會(huì)政協(xié)委員,中國(guó)人保集團(tuán)黨委書記、董事長(zhǎng)吳焰在提案中指出,當(dāng)前大病保險(xiǎn)的問題是,有的地方背離了“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的政策導(dǎo)向,影響到制度的可持續(xù)性;籌資標(biāo)準(zhǔn)過低,影響到財(cái)務(wù)的可持續(xù)性;統(tǒng)籌層次偏低,影響到基金的調(diào)劑與大病風(fēng)險(xiǎn)的可持續(xù)管控;診療信息共享程度偏低,影響到醫(yī)療資源的可持續(xù)利用。
不得不說的是,監(jiān)管部門早就意識(shí)到這些問題,開始制定頒布相關(guān)制度法規(guī)。
在3月5日、6日召開的全國(guó)人身保險(xiǎn)監(jiān)管工作會(huì)議上,保監(jiān)會(huì)副主席黃洪提出今年要抓好事關(guān)人身保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的四個(gè)重大問題,其中之一就是要規(guī)范大病保險(xiǎn)承辦。“積極配合醫(yī)改辦推進(jìn)大病保險(xiǎn)試點(diǎn),盡快完善大病保險(xiǎn)監(jiān)管制度,嚴(yán)肅查辦低價(jià)惡性競(jìng)爭(zhēng)等行為,督促保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)完善獨(dú)立核算制度,適時(shí)向社會(huì)公開大病保險(xiǎn)承辦成本,并建立大病保險(xiǎn)回訪和投訴制度,提升服務(wù)水平。”
此外,2月8日,國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》,明確要求“尚未開展試點(diǎn)的省份,要在2014年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作”,并規(guī)定“各地要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)和督促檢查,做好跟蹤分析、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等工作,建立完善以保障水平和參保人員滿意度等為主要內(nèi)容的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)辦法”,同時(shí)指出“各地醫(yī)改辦要會(huì)同有關(guān)部門,加大對(duì)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用界定、提升統(tǒng)籌層次、完善籌資機(jī)制等重大問題的研究力度,及時(shí)完善相關(guān)政策,健全大病保險(xiǎn)制度”。
業(yè)務(wù)承辦險(xiǎn)企多遭遇虧損
日前,有相關(guān)保險(xiǎn)人士還坦言,目前承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司大部分都處于虧損狀態(tài)。中國(guó)人壽2013年上半年報(bào)顯示,截至2013年6月底,新增大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)保費(fèi)收入5.2億元,運(yùn)營(yíng)支出5.95億元,總計(jì)虧損7500萬元。
對(duì)此,吳焰建議,對(duì)大病保險(xiǎn)的超額結(jié)余及政策性虧損應(yīng)建立“雙向”調(diào)節(jié)機(jī)制,實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān),避免因政策性虧損由保險(xiǎn)公司單方承擔(dān),造成大病醫(yī)保這項(xiàng)工作出現(xiàn)扭曲和不可持續(xù)的狀況。并且,應(yīng)合理提高大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn),按照市場(chǎng)化原則科學(xué)測(cè)算,確定大病保險(xiǎn)費(fèi)率水平,建立大病保險(xiǎn)費(fèi)率的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來對(duì)本報(bào)記者表示,要審慎厘定保障范圍——“合規(guī)費(fèi)用”,現(xiàn)階段對(duì)突破基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷目錄的費(fèi)用開支應(yīng)采取謹(jǐn)慎態(tài)度。基于目前大病保險(xiǎn)融資模式的單一性,即單純依賴基本醫(yī)保基金的繳費(fèi)和結(jié)余,大病保險(xiǎn)的保障范圍應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持政策范圍內(nèi)報(bào)銷的規(guī)定,否則全國(guó)范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余都將迅速消逝。各地在制定大病保險(xiǎn)實(shí)施方案時(shí),應(yīng)采取試點(diǎn)創(chuàng)新的思路,拓展融資渠道,如通過適當(dāng)加大個(gè)人繳費(fèi),購(gòu)買商業(yè)配套的補(bǔ)充保險(xiǎn),從而嘗試逐步拓展基本醫(yī)保的政策范圍內(nèi)報(bào)銷目錄,以解決基本醫(yī)療保障之外的醫(yī)療需求。
對(duì)于大病保險(xiǎn)現(xiàn)階段統(tǒng)籌層次偏低的問題,朱銘來則認(rèn)為:“大病保險(xiǎn)的公平性能否充分得到實(shí)現(xiàn),取決于基金統(tǒng)籌層次的高低,目前全國(guó)各地的基本醫(yī)保大部分都是地市級(jí)統(tǒng)籌,甚至是縣級(jí)統(tǒng)籌。而大病醫(yī)療的一次性支付風(fēng)險(xiǎn)很大,雖然它的發(fā)病率低,但是個(gè)別地區(qū)很難承受這種風(fēng)險(xiǎn),因此有必要將大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次上升到省級(jí)。”
責(zé)任編輯:露兒
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