全面實施藥品零差率，上調(diào)部分醫(yī)療服務(wù)價格——4月1日起，浙江省、市、縣三級總計427家公立醫(yī)院改革全面啟動。

一加一減：公立醫(yī)院除了中藥飲片外的所有藥品按實際進(jìn)價實行零差率銷售，藥品進(jìn)價多少，賣給患者也是多少，醫(yī)院不賺一分錢。同時，調(diào)高了診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)的價格。

由此，浙江成為全國第一個實現(xiàn)公立醫(yī)院綜合改革全覆蓋的省份，比國家要求到2015年底完成公立醫(yī)院改革的目標(biāo)，提前了近一年半的時間。

沒有了藥品收入，醫(yī)院靠什么生存？患者的醫(yī)療賬單究竟是增是減？醫(yī)護(hù)人員僅靠醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)含量和勞務(wù)付出，能否“養(yǎng)得活”自己？

“作為院長來說，會有一點心疼的”

長期以來，我國公立醫(yī)院的收入來源由賣藥獲得的差價收入、醫(yī)療服務(wù)價格的收入以及財政補(bǔ)貼三部分組成。

對此，浙江省人民醫(yī)院院長黃東勝表示，藥品收入占醫(yī)院總收入的比例，各醫(yī)院不盡相同。對包括人民醫(yī)院在內(nèi)的浙江省級公立醫(yī)院而言，藥品收入一般占到總收入的40％左右。這主要是根據(jù)之前的相關(guān)政策，醫(yī)院可以在藥品進(jìn)價基礎(chǔ)上加成15%，現(xiàn)在去掉這一塊，“作為院長來說，會有一點心疼的”。

記者采訪的當(dāng)天，碰到前來就診的患者李女士。49歲的她被診斷患有慢性乙型病毒肝炎，記者從她提供的兩張?zhí)幏焦{上看到，醫(yī)生給她開有兩種藥：拉米夫定片和阿德福韋酯片。

因為是慢性病，李女士長期服用這兩種藥品。此前，她每種藥各開兩盒的藥費(fèi)是862.2元。醫(yī)改后，李女士同樣的藥物和劑量，藥費(fèi)單顯示花費(fèi)801.74元。

除了影響醫(yī)院收入外，此次醫(yī)改更大一部分是對以前各醫(yī)院或明或暗的“藥品回扣”的直接封殺：醫(yī)藥銷售代表出入各大醫(yī)院，和醫(yī)生“私下交易”，讓醫(yī)生多開自己公司的藥，然后給醫(yī)生回扣。一張張“大方子”，塞到不知情的患者手中，加重了患者負(fù)擔(dān)。

近年來，浙江多地都曾查處過醫(yī)生“收回扣”的案例。杭州一公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人接受采訪時表示，醫(yī)改肯定可以減少這種醫(yī)生拿回扣的現(xiàn)象。

降低藥品費(fèi)，上漲醫(yī)療服務(wù)費(fèi)

與醫(yī)改前不同，李女士的掛號費(fèi)則由過去的3元，調(diào)高到了10元。所以李女士當(dāng)天的醫(yī)藥費(fèi)總和為811.74元，此前她的藥費(fèi)加掛號費(fèi)總計865.2元。

“總體上講，預(yù)計上調(diào)的醫(yī)療服務(wù)價格的總量占到下調(diào)藥品利潤的90％，少了10%的利潤。”浙江省衛(wèi)生廳醫(yī)政處原處長王楨說。4月1日后，這10%就需要依靠醫(yī)院提高自身服務(wù)水平以及政府加大財政補(bǔ)貼來體現(xiàn)。

相應(yīng)地，是診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)的上調(diào)。據(jù)了解，本次醫(yī)改在實現(xiàn)藥品“零差價”，是降低藥費(fèi)的同時，體現(xiàn)醫(yī)生護(hù)士的勞務(wù)價值。

浙江省衛(wèi)生計生委副主任張平說，調(diào)整是為了更好地體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)含量和勞務(wù)付出。他介紹，為確保改革的平穩(wěn)過渡，此次調(diào)整的部分均由醫(yī)保承擔(dān)。

記者簡單給李女士算了筆賬，實行“醫(yī)改”之后，配同樣的藥物，所花的醫(yī)藥費(fèi)比之前下降了約6.2%左右。

如此一來，至少慢性病患者將在此次醫(yī)改中最得實惠。

而浙江省第一人民醫(yī)院院辦相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，因為每類手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)不一樣，所以目前很難說手術(shù)費(fèi)到底提高了多少，不過手術(shù)中的一類麻醉費(fèi)，倒是上調(diào)比較明顯。以一類手術(shù)（比如甲狀腺結(jié)節(jié)解除術(shù)、乳腺腫塊切除術(shù)等）中的麻醉費(fèi)為例，原來的標(biāo)準(zhǔn)是800元一次，醫(yī)改后提高到了1111元，相應(yīng)提高了38.9%左右。

醫(yī)改須建立在有效監(jiān)管基礎(chǔ)上

“新一輪醫(yī)改，顯著提高了‘人’的價值，這對醫(yī)護(hù)人員是一種激勵。” 浙江大學(xué)公共管理學(xué)院教授、公共政策研究院副院長范柏乃認(rèn)為，這會是一個良性循環(huán)——醫(yī)生看到自己的勞動得到應(yīng)有的尊重和回報。這會讓他們專注于服務(wù)病人，不斷提高自己的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

對本次醫(yī)改肯定的同時，社會各方也提出了一些建議。范柏乃認(rèn)為，這樣層層遞進(jìn)的改革效果，必須建立在有效的監(jiān)管基礎(chǔ)上；而進(jìn)一步的改革，則需要更大力度地支持醫(yī)療資源的合理配置。

“比如說，是不是要再細(xì)化考慮這樣一個問題——服務(wù)漲價了，服務(wù)的質(zhì)量怎么規(guī)定、怎么保證。千萬不能降了藥費(fèi)，而讓名目繁多的服務(wù)費(fèi)轉(zhuǎn)嫁到患者身上。” 范柏乃說。

“在我看來，改革的目的不是降價，而是著眼長遠(yuǎn)，調(diào)整公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，迫使醫(yī)院不再依靠賣藥生存，轉(zhuǎn)而建立公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的新機(jī)制。”浙醫(yī)二院院長王建安說，這會倒逼醫(yī)院進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)含量和技術(shù)水平，推動公立醫(yī)院更好地回歸其公益性積極努力。

浙江工業(yè)大學(xué)政治與公共管理學(xué)院教授吳偉強(qiáng)也持有相同的觀點，在他看來，醫(yī)改還必須繼續(xù)深化。

“公立醫(yī)院的定位應(yīng)該是公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是在國家統(tǒng)一管理和資助的情況下，給老百姓提供基本醫(yī)療的地方。”吳偉強(qiáng)說，而現(xiàn)實中很多公立醫(yī)院更關(guān)注如何逐利，卻難以給老百姓提供公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身該有的服務(wù)。“在這種大環(huán)境中開展的醫(yī)改，只能算是起步，尚不能從根本上解決‘看病難、看病貴’的問題。”

他同時建議，目前的醫(yī)療體制缺乏競爭，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在相對壟斷的環(huán)境中一邊獨大是主因。“改革深一步，應(yīng)該適當(dāng)引入私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及國外一些比較有影響力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在市場競爭中提高整體的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。”（本報杭州4月4日電）