近期，有群眾反映，長(zhǎng)沙市望城坡醫(yī)院醫(yī)生自掏腰包請(qǐng)參加醫(yī)保的老年人“住院治療”，只需要提供醫(yī)?？?，住院四天后即可獲得200元獎(jiǎng)勵(lì)。

先后多次在望城坡醫(yī)院住院的老人胡爺爺告訴記者，住院期間自己很少去醫(yī)院，但是每天都有吃藥打針、檢查治療項(xiàng)目的清單。每次住院費(fèi)用均在幾千元不等。

長(zhǎng)沙市望城坡醫(yī)院辦公室主任王海文告訴記者：“科室有創(chuàng)收任務(wù)，理療科臨聘人員梁建明為了提升科室業(yè)績(jī)，違反醫(yī)保政策引入住院病人。經(jīng)醫(yī)保局查實(shí)，有5名病人存在掛床騙保行為。目前醫(yī)院理療科已經(jīng)停業(yè)整頓，梁醫(yī)生面臨處罰。”

記者調(diào)查了解到，長(zhǎng)沙的部分醫(yī)院倒貼錢請(qǐng)人住院，為假病人辦理虛假住院手續(xù)，然后拿著虛假住院結(jié)算單到醫(yī)保部門報(bào)銷，便可套取國(guó)家醫(yī)?；?。

實(shí)際上，掛床騙保早已不是業(yè)內(nèi)的新鮮事，而且成為一些醫(yī)院非法牟利的“潛規(guī)則”。據(jù)了解，2013年，長(zhǎng)沙就有18家醫(yī)院因存在“掛床住院”套取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為被查處，這些騙保醫(yī)院以“優(yōu)惠”“倒貼”等方式誘導(dǎo)病人住院騙保，騙取醫(yī)?；?。

處罰太輕致屢罰屢犯

據(jù)悉，這些“騙保”醫(yī)院多數(shù)為民營(yíng)醫(yī)院，部分“騙保”醫(yī)院存在對(duì)患者“小病大治”的情況，本來(lái)不需要住院治療的小病，在填寫住院病歷時(shí)更改為需要住院治療的大病種，以套取醫(yī)保基金。還有部分“騙保”醫(yī)院存在偽造虛假病歷，花錢雇請(qǐng)參保病人來(lái)醫(yī)院住院和虛報(bào)藥品的行為。

醫(yī)院被查出“掛床住院”會(huì)有什么后果?一位“業(yè)內(nèi)人士”告訴記者，一家存在嚴(yán)重此類違規(guī)行為的醫(yī)院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局給予的處罰是“停止醫(yī)保服務(wù)資格1個(gè)月并處以相應(yīng)罰金”。

一些基層醫(yī)保局工作人員告訴記者，職工醫(yī)保監(jiān)管缺乏法律政策依據(jù)，主要依據(jù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，導(dǎo)致監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)醫(yī)院“請(qǐng)人住院”、掛床騙保、小病大治等違規(guī)行為，只能一罰了之，而處罰內(nèi)容主要是暫停醫(yī)院醫(yī)保支付協(xié)議，由于違規(guī)成本低，導(dǎo)致很多醫(yī)院屢罰屢違。

一位中部省份的醫(yī)保局工作人員坦言：“病人住院需要達(dá)到住院指征，醫(yī)生說(shuō)達(dá)到住院指征就可以住院，這些我們也不懂，只能審查醫(yī)院人均住院費(fèi)用有沒(méi)有超標(biāo)，對(duì)于醫(yī)生開(kāi)什么藥、做什么檢查我們不懂，也管不了。”

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，除了掛床騙保，醫(yī)?？ㄗ兩碣?gòu)物卡可變相套現(xiàn)成為公開(kāi)的秘密。在長(zhǎng)沙市一些藥店，日用品、食品、酒類等商品均可通過(guò)刷醫(yī)保卡購(gòu)買，部分商品刷醫(yī)?？ㄟ€可享受九折優(yōu)惠。

記者在長(zhǎng)沙市岳麓區(qū)一家藥店看到，非藥品陳列區(qū)專柜擺著桂圓干、云耳等商品，專柜最底層還擺著一些不同品牌的酒。藥店工作人員告訴記者：“賣得快的墨魚(yú)干已經(jīng)售完，這些商品均可刷醫(yī)?？?。”

建立信息共享平臺(tái)，多管齊下完善監(jiān)管

一些基層醫(yī)保部門工作人員告訴記者，目前查處的騙保違規(guī)情況集中在掛床住院、小病大治，處罰方式主要為按實(shí)拒付，監(jiān)管力度不夠，原因是監(jiān)管缺乏依據(jù)，國(guó)家的有關(guān)政策法規(guī)尚未出臺(tái)，法律和監(jiān)管存在漏洞，給了不法分子可乘之機(jī)。

全國(guó)人大代表、郴州市第一人民醫(yī)院副院長(zhǎng)雷冬竹認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)保信息目前尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)，各地沒(méi)有實(shí)現(xiàn)信息共享，重復(fù)參保、重復(fù)報(bào)銷騙取醫(yī)保基金的案例屢見(jiàn)不鮮。

專家建議，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)住院票證網(wǎng)絡(luò)查詢和住院時(shí)間、地點(diǎn)等信息查詢共享，并將醫(yī)?？ā⑥r(nóng)合卡使用情況記入個(gè)人誠(chéng)信檔案，直接與報(bào)銷額度掛鉤。

雷冬竹認(rèn)為，監(jiān)管醫(yī)?；?，必須由懂醫(yī)務(wù)、懂財(cái)務(wù)的專業(yè)人員進(jìn)行，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療行為和醫(yī)療過(guò)程進(jìn)行監(jiān)管，不能簡(jiǎn)單控制住院人數(shù)、住院率、次均住院費(fèi)，還要對(duì)病人的入院審查、診療過(guò)程、藥品比例、出院報(bào)銷等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。