近期，中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心公布的一項(xiàng)調(diào)研顯示，新醫(yī)改很多試點(diǎn)地區(qū)都存在一個(gè)突出矛盾：在很多地方推動(dòng)的醫(yī)保付費(fèi)方式改革中，醫(yī)保總額預(yù)付最終成為了總量控制，包括控制醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療資源配置等應(yīng)有的效果都未充分發(fā)揮。

歸結(jié)原因發(fā)現(xiàn)，其中非常重要一點(diǎn)就是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格未放開。在這個(gè)前提下，不管是總額預(yù)付還是其他付費(fèi)方式，最終都演變成基于按照服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的形式。而在多方努力下，現(xiàn)在不僅放開了非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格，也將非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保付費(fèi)方式來(lái)運(yùn)作。那么，對(duì)于多變的自由定價(jià)體系，醫(yī)保付費(fèi)方式面臨哪些挑戰(zhàn)？

何繼明：

民營(yíng)醫(yī)院歡迎“遲來(lái)的愛”

放開價(jià)格對(duì)非醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)是“遲來(lái)的愛”，因?yàn)楹芏嗝駹I(yíng)醫(yī)院早就在這么做了，現(xiàn)在僅僅是將這種做法規(guī)范化、合法化，但這種合法化對(duì)改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為至關(guān)重要。

廣州市醫(yī)保局副局長(zhǎng)何繼明表示，大家都認(rèn)識(shí)到“以藥補(bǔ)醫(yī)”的弊端，但并不是所有人都想改變，可喜的是，醫(yī)保部門、醫(yī)藥企業(yè)等都在用不同的方式改變。那些不良行為的出現(xiàn)一定有其必然性，從一些經(jīng)濟(jì)機(jī)制的對(duì)比中很容易找到原因。

具體到醫(yī)保付費(fèi)，這是一個(gè)復(fù)合式的多種方式支付體系。無(wú)論是現(xiàn)在還是以后，按項(xiàng)目付費(fèi)一定是最科學(xué)、最簡(jiǎn)便、最準(zhǔn)確的支付方式，雖然目前實(shí)施會(huì)有波折，但未來(lái)按項(xiàng)目付費(fèi)會(huì)成為最有價(jià)值的方式。

近年來(lái)，民營(yíng)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展非?？欤瑥V州很多發(fā)展都不錯(cuò)。當(dāng)然也有少數(shù)不太好的，這部分民營(yíng)機(jī)構(gòu)往往醉翁之意不在酒，只會(huì)打廣告而沒(méi)真正的實(shí)力。

目前民營(yíng)醫(yī)院治療的重點(diǎn)主要在：一是腦血管病后遺癥；二是冠狀動(dòng)脈介入治療；三是肺部感染。從這三項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保結(jié)算來(lái)看，民營(yíng)醫(yī)院和公立醫(yī)院總的服務(wù)人數(shù)比較接近，但醫(yī)療費(fèi)總額差距很大。

何繼明說(shuō)，廣州用的是按項(xiàng)目付費(fèi)，慢性病普通門診有150元的限額，普通門診是300元的限額，最后結(jié)算總費(fèi)用越是接近，就越說(shuō)明真的是能夠報(bào)多少就能開多少藥。按理說(shuō)，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)病情按病施治，結(jié)果是看錢開藥的比較多。

他表示，放開價(jià)格后民營(yíng)醫(yī)院反響強(qiáng)烈。希望放開自費(fèi)率限制；希望醫(yī)保支付價(jià)格能夠明確劃線，將某些高價(jià)檢查和藥品風(fēng)險(xiǎn)線定出來(lái)，超出部分由病人支付；希望平均限額以基本醫(yī)療費(fèi)用為主，然后按比例規(guī)定支付。

劉軍帥：

體制更新改變命運(yùn)

非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入青島醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)20多年，一直都沒(méi)有太大起色。醫(yī)保部門是在十年前強(qiáng)行介入的，但結(jié)果卻推動(dòng)了民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展，總體規(guī)模有很大改觀，當(dāng)然，一些深層次的問(wèn)題并沒(méi)有得以解決。

醫(yī)保準(zhǔn)入完全放開后，醫(yī)保管理的效益會(huì)非常突出。但資本逐利性強(qiáng)，經(jīng)濟(jì)屬性重，短期套利觀念突出，道德風(fēng)險(xiǎn)高，尤其是門診管理無(wú)抓手等現(xiàn)象也可能出現(xiàn)，醫(yī)患聯(lián)手行為多。

青島市社保局處長(zhǎng)劉軍帥指出，非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的根本是適應(yīng)服務(wù)需求的多樣化，但價(jià)格放開以后支付制度多樣化對(duì)醫(yī)保是挑戰(zhàn)。總量控制非常容易導(dǎo)致利益的固化，醫(yī)保應(yīng)對(duì)發(fā)展初期的非公醫(yī)院放開總量控制，采用與業(yè)務(wù)規(guī)模彈性較大相適應(yīng)的支付制度。

“現(xiàn)在我們做的是如何打破現(xiàn)有利益格局，盡量減少非公立醫(yī)院不公平的待遇。”劉軍帥直言，有兩個(gè)方面醫(yī)保部門做得不夠，須加強(qiáng)。第一，建立開放制度體系，該做的做，不該管的別管；第二，由市場(chǎng)主導(dǎo)定位，形成能與公立醫(yī)院抗衡的私立醫(yī)院。

他指出，非公醫(yī)院的發(fā)展有幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：包括多樣化、平等化，還要抓住人才和資本兩大要素。人才短缺是非公醫(yī)院發(fā)展最大的短板，這是人才管理制度扭曲釀成的惡果，而資本投入對(duì)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)不用考慮，但非公立醫(yī)院必須保障后續(xù)支持。

說(shuō)到底，非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格放開及醫(yī)保資質(zhì)放開，才是真正拉開了醫(yī)改大幕。公立醫(yī)院改革其實(shí)也有一套方案，但現(xiàn)在條件不成熟，通過(guò)扶持非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)，倒不失是為曲線救國(guó)的方式。

如果沒(méi)有私人資本發(fā)展非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)，中國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)很難有質(zhì)的改變，與此同時(shí)，效率與公平等市場(chǎng)化要素對(duì)非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響將逐漸加深，效率與公平是目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)目前所缺乏的，也是醫(yī)保事業(yè)發(fā)展急需并依賴的改革要素。

張林：

商保份額太小無(wú)話語(yǔ)權(quán)

2013年，醫(yī)保加新農(nóng)合是1.2萬(wàn)億元，所有的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加在一起是1200億元，差不多只有前者的10%。而所有的健康險(xiǎn)可能只有5%，占一家大型醫(yī)院收入的1%左右。“所以，我們跟醫(yī)院談的時(shí)候，醫(yī)院都懶得理，因?yàn)閷?duì)醫(yī)院的貢獻(xiàn)太小。”

談及民營(yíng)醫(yī)院改革，平安養(yǎng)老保險(xiǎn)副總經(jīng)理張林認(rèn)為，我國(guó)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有到這樣的階段。全民醫(yī)保時(shí)代會(huì)有很多潛在的挑戰(zhàn)和問(wèn)題。隨著老齡化的加速，很多城市醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，但醫(yī)保的籌資水平還在不斷下降。

同時(shí)我們也看到，90%的醫(yī)保費(fèi)用都放在政府機(jī)構(gòu)管理，在費(fèi)用控制效率的提高方面缺乏激勵(lì)。當(dāng)然，優(yōu)勢(shì)在于對(duì)公益性的保障，可能要比商業(yè)保險(xiǎn)公司更加公正一些，但效益方面還是有體制上的制約。

他指出，商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)保應(yīng)該有一個(gè)比較清晰的定位。醫(yī)保部門應(yīng)該是保基本，然后通過(guò)多元化的方式，交給市場(chǎng)去辦。國(guó)家已經(jīng)明確提出，商業(yè)保險(xiǎn)是基本醫(yī)保的補(bǔ)充。

張林認(rèn)為，開放就是公立體系往社會(huì)化發(fā)展的過(guò)程，有三個(gè)方面值得探討。

第一，大病保險(xiǎn)之后，逐漸開放新的市場(chǎng)空間；第二，從服務(wù)上說(shuō)，很多項(xiàng)目醫(yī)保機(jī)構(gòu)、新農(nóng)合做不了，因?yàn)闄C(jī)制上跟不上；第三，購(gòu)買服務(wù)形式多樣化，充實(shí)經(jīng)辦資源。

老百姓對(duì)于服務(wù)的要求越來(lái)越高，對(duì)經(jīng)辦資源提出了很多需求，但是如果醫(yī)保覺得在經(jīng)辦資源方面需要更多的配合，商保是非常愿意支持醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的。商保是國(guó)家一些醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充，而不是競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。

最后，他呼吁信息共享，只有信息實(shí)現(xiàn)共享，才能助推市場(chǎng)發(fā)展。美國(guó)醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)告訴我們，醫(yī)保之間實(shí)現(xiàn)共享才能采取深入的合作方式。隨著國(guó)家政策的推進(jìn)和開放，這一領(lǐng)域?qū)⒊蔀榉浅Ｖ匾氖袌?chǎng)。