從需求、供給、支付模型 看醫(yī)藥價格的形成
建立模型是研究問題的基礎,理解一個國家的醫(yī)療制度同樣需要建立一個模型。
這個模型由三個部分組成:一是病患,他們是醫(yī)療服務的消費方,同時是整體醫(yī)療市場的最終支付方;二是第三方支付機構,第三方支付機構通過提供醫(yī)療保險計劃的方法將病患的一部分收入轉移到第三方支付管理;三是醫(yī)療服務的提供方,由醫(yī)療機構、醫(yī)生和藥械組成,是提供醫(yī)療服務的主體。
從這個模型中可以看出,有四類“價格”對整體醫(yī)療市場有重要影響。一是醫(yī)療保險計劃的“價格”,即費率;二是醫(yī)療機構的“價格”,包括床位費、檢測費等;三是醫(yī)生“價格”,即醫(yī)生的服務費,診斷費;四是藥械的價格(這里主要討論后三種價格)。
另外從這個模型中可以看出,有兩類制度安排十分重要:一是第三方支付方與醫(yī)療服務提供方的“委托-代理”關系;另一個是醫(yī)療機構、醫(yī)生和藥械之間的關系,即通過價格形成的激勵制度。
醫(yī)療市場的運行規(guī)律或許就隱藏在醫(yī)療制度和醫(yī)療價格的相互關系之中。“委托-代理”關系和激勵制度從根本上影響了四類價格的形成。“委托-代理”關系的類型,決定了價格是依靠行政力量決定還是依靠市場力量決定;而價格的形成反過來又對醫(yī)療機構、醫(yī)生和藥械廠商形成不同程度的激勵,深刻影響各方的行為。
在美國,管控式的商業(yè)醫(yī)療保險在第三方支付中占據(jù)主導地位,“委托-代理”關系演變成商業(yè)原則基礎上的監(jiān)管與被監(jiān)管的關系。同時價格形成是不同利益集團市場化相互博弈的結果。醫(yī)生按治療數(shù)量收費,干得越多收入越高;醫(yī)生獨立執(zhí)業(yè),與醫(yī)院沒有多少直接的利益聯(lián)系;對于醫(yī)院,保險公司會根據(jù)不同疾病進行總額支付,超出保險公司報銷的部分將由醫(yī)院自己承擔,導致醫(yī)院想方設法提高設施使用效率,減少患者住院時間。
美國藥品價格的制定與藥品成本無關,藥價的形成主要是制藥公司與商業(yè)保險公司相互談判的結果,但是由于美國制藥公司集中度高,通常制藥方占據(jù)優(yōu)勢,制藥企業(yè)在美國醫(yī)藥產業(yè)鏈中盈利能力最好。在這種制度安排下,商業(yè)保險公司在各個環(huán)節(jié)的滲透,逐步使醫(yī)生和醫(yī)療機構非常重視醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集和醫(yī)療行為的規(guī)范,以便于符合保險公司的報銷標準,這一定程度上犧牲了醫(yī)生的服務質量和對病人的治療效果的重視;同時對于醫(yī)療數(shù)據(jù)的重視達到了無以復加的程度,對于醫(yī)療事業(yè)的人文關懷逐漸淡漠。
英國實行全民醫(yī)保體制,政府直接經(jīng)辦醫(yī)院,雇傭醫(yī)療人員,直接提供醫(yī)療服務,政府直接采購藥品。第三方支付方與醫(yī)療服務提供方的“委托-代理”關系已經(jīng)演化到了類似行政系統(tǒng)的關系。由于各方面價格已經(jīng)基本由政府指定,所以醫(yī)院、醫(yī)生,甚至藥品企業(yè)的激勵并不充分。醫(yī)生薪水基本是固定工資,干多干少區(qū)別不大,醫(yī)生缺少服務意識,也缺少提高自我醫(yī)療水平的動力;醫(yī)院系統(tǒng)逐步官僚化,老百姓看病排隊時間很長,醫(yī)療服務水平整體偏低。
德國利用公益性質的各類基金會作為第三方支付方,負責將醫(yī)生和各類醫(yī)療服務機構通過合同的方式鏈接起來,為成員提供靈活的醫(yī)療服務。“委托-代理”關系是協(xié)議合同基礎上的合作關系,管理權利充分分散到各類基金會?;饡︶t(yī)院和醫(yī)生均是獨立支付:對醫(yī)院是總額預付制,超出部分由醫(yī)院和基金會分擔;基金會對醫(yī)生的支付主要分兩個步驟:一是按照參保人數(shù)將人頭費按照協(xié)議交給醫(yī)師協(xié)會;二是醫(yī)師協(xié)會按照醫(yī)生付出的勞務支付醫(yī)生勞務費,這種方法將醫(yī)生的外部激勵有效的轉化為醫(yī)生團體的內部激勵。
德國建立嚴格的藥品參考定價制度,參考定價的依據(jù)是可替代藥品的價格,患者只有購買低于參考價的藥品才可以獲得醫(yī)保報銷,超出部分要自費,這就導致制藥企業(yè)在價格上充分競爭,降低藥品價格,讓渡藥品利潤給基金會。整體上看,德國的醫(yī)療體制較好的平衡了效率和公平,較好的調動了各方的積極性,德國醫(yī)生的服務意識和服務水平都較高,社會醫(yī)療費用支出占GDP比例也是介于美國和英國之間。
新加坡也是醫(yī)療領域充分市場化的國家。國家為公民建立儲蓄金賬戶,用于支付各項醫(yī)療費用;新加坡醫(yī)生受雇于醫(yī)院;在醫(yī)院的管理上,政府對公立醫(yī)院采取私營企業(yè)的管理方式,將所有公立醫(yī)療機構劃分為“西部集團”和“東部集團”,各集團內部之間可以互相合作,又鼓勵彼此之間的競爭,降低醫(yī)療成本。各醫(yī)院采取公開招標和大批量采購的方式購進藥品,所以整體上藥價的形成是市場化博弈的結果。從“委托-代理”關系上看,儲蓄金僅履行支付義務,管理權幾乎全部下放到市場化競爭的醫(yī)院。這種制度安排充分調動了醫(yī)院的積極性,很多新加坡的醫(yī)院服務水平等同于五星級酒店,但報銷比例并不高,個人支付壓力較大。
我國正處于醫(yī)療改革的新階段,只有通過建立權責清晰的“委托-代理”機制,進而形成合理的醫(yī)療價格,才能充分調動各方積極性,推動人民衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展。
責任編輯:露兒
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