上游是制藥企業(yè)，下游是患者，醫(yī)院是醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈中承上啟下的重要環(huán)節(jié)。在中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革浪潮中，醫(yī)院改革扮演著極為重要的角色。

5月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》（以下簡稱《任務(wù)》），醫(yī)院改革被列為醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)。那么，醫(yī)院改革的核心又是什么？

為何看病難、看病貴？

“看病難、看病貴”的現(xiàn)象在中國早已司空見慣，藥品價(jià)格的持續(xù)上漲給普通百姓的生活不斷添堵。截至目前，醫(yī)院市場化改革讓中國的醫(yī)藥行業(yè)飛速發(fā)展，也醞釀了不少頑癥。

上世紀(jì)80年代，醫(yī)院開始市場化改革，為了在競爭中求得生存，醫(yī)院學(xué)會了掙錢，即對進(jìn)入醫(yī)院的藥品價(jià)格在招標(biāo)之后，順加15%的價(jià)格銷售，這樣，藥品逐漸成為醫(yī)院輕松獲得利潤的重要手段，醫(yī)生在處方中更多向醫(yī)藥傾斜。

有關(guān)資料顯示，一個(gè)收入20億的三甲醫(yī)院，至少40%的收入來自藥品，即8億為藥品收入，如果取消15%的加成，醫(yī)院將減少收入1.2億元。

“看病難、看病貴”到底是一種醫(yī)療體制病，由于國家公共投入不足，又沒有及時(shí)建立起有利于醫(yī)院改革與發(fā)展的籌資機(jī)制，從而使醫(yī)院生存環(huán)境惡化，加上政府監(jiān)管缺位，導(dǎo)致醫(yī)院的公益屬性與市場化生存方式發(fā)生嚴(yán)重分裂，醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入無序競爭狀態(tài)，中商情報(bào)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)研究院研究員黃晴云向《中國產(chǎn)經(jīng)新聞》記者表示。

黃晴云補(bǔ)充，醫(yī)院依靠信息不對稱和行業(yè)技術(shù)壟斷來牟利的做法，進(jìn)一步加劇了醫(yī)療資源浪費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用畸高的趨勢，老百姓“看病難、看病貴”勢在必然。

2009年4月6日，隨著《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的公布，孕育近3年的新醫(yī)改轉(zhuǎn)入施行階段?！兑庖姟饭己蟮牡诙?，國務(wù)院趁熱打鐵發(fā)布了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》。其中，“推進(jìn)公立醫(yī)院改革”是新醫(yī)改方案確定的五項(xiàng)重點(diǎn)改革內(nèi)容之一。

然而，公立醫(yī)院改革的推進(jìn)并不順利，到目前還沒有取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。改革過程中，政府沒少補(bǔ)償醫(yī)院。到頭來，政府花了好多錢，由于高藥價(jià)的存在，在招標(biāo)采購、中間流通環(huán)節(jié)、醫(yī)院環(huán)節(jié)、制造企業(yè)環(huán)節(jié)共同串出了一個(gè)畸形結(jié)果。

新政能否治舊疾

5月28日，《任務(wù)》對深化醫(yī)改面臨的主要問題、具體措施、需要建立的新機(jī)制、改革重點(diǎn)任務(wù)責(zé)任部門及完成進(jìn)度等情況進(jìn)行了梳理，提出2014年深化醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)，以公立醫(yī)院改革為重點(diǎn)，深入推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制，用中國式辦法破解醫(yī)改這個(gè)世界性難題。

深化醫(yī)改工作文件每年都會發(fā)布，但今年首次將公立醫(yī)院改革列在各項(xiàng)改革之首，可見公立醫(yī)院改革的重要性。不僅如此，今年醫(yī)改工作明確了具體時(shí)間和具體負(fù)責(zé)部分，改革措施的落實(shí)更有針對性。

公立醫(yī)院改革，把縣級公立醫(yī)院綜合改革作為公立醫(yī)院改革的重中之重，年內(nèi)將啟動第二批縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，同時(shí)還將擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)。

在今年4月，國家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部、中央編辦、國家發(fā)改委、人社部5部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》，要求2014年縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)覆蓋50%以上的縣（市），2015年全面推開?？h級公立醫(yī)院改革再次提速。

《任務(wù)》還首次提出公立醫(yī)院的規(guī)劃布局，按照每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)≤4張，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院床位規(guī)模和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。按照工作安排，《全國衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》有望在9月出臺，公立醫(yī)院的無序過度擴(kuò)張有望得到抑制，為社會辦醫(yī)保留市場空間。

建立完善的補(bǔ)償機(jī)制

公立醫(yī)院改革就是要實(shí)行公益性的改革，“醫(yī)院改革就是要打破公立醫(yī)院的壟斷性質(zhì)，醫(yī)院改革根本核心在于建立補(bǔ)償機(jī)制。”黃晴云表示。

黃晴云指出，不論是破除以藥補(bǔ)醫(yī)、改革服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制，還是建立現(xiàn)代醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)、推進(jìn)人事分配制度改革，公立醫(yī)院改革歸根到底是要在體現(xiàn)政府承擔(dān)公立醫(yī)院責(zé)任的同時(shí)，體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性。為此，就要解決醫(yī)院投入和有效利用問題。

分析人士指出，此次《任務(wù)》中對公立醫(yī)院改革試點(diǎn)在范圍和深度上都提出了更高的要求，可以預(yù)計(jì)的是隨著公立醫(yī)院改革的逐步深入和藥品加成的逐步取消，建立新的補(bǔ)償機(jī)制將成為醫(yī)院管理者需要面對的重大課題。

取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制只是公立醫(yī)院改革的第一步，改革真正的深水區(qū)是建立維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制。所以建立完善的補(bǔ)償機(jī)制是醫(yī)院改革的核心，黃晴云再次強(qiáng)調(diào)。

公立醫(yī)院收入來源減少，雖然服務(wù)價(jià)格調(diào)整可以使醫(yī)院獲得一定的補(bǔ)償，但迫于生存壓力，業(yè)內(nèi)對于醫(yī)院通過大幅提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格以及其他渠道增收表示擔(dān)憂，新政是否會使醫(yī)院改革走向另一極端？

對此，黃晴云認(rèn)為，隨著公立醫(yī)院改革的逐步深入和藥品加成的逐步取消,將建立新的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，政府財(cái)政補(bǔ)貼投入加大。此外,面對藥品加成取消需補(bǔ)貼、大型設(shè)備回購需資金的局面,地方政府也將會加速推進(jìn)符合條件的公立醫(yī)院改制或托管,這也為相關(guān)醫(yī)療服務(wù)企業(yè)加速行業(yè)并購擴(kuò)張?zhí)峁┝擞欣麠l件。

除此之外，取消藥品加成后，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的變化還將影響醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員的收入分配方式。

國家要完善公立醫(yī)院人事分配制度，進(jìn)而需要改革醫(yī)務(wù)人員薪酬制度。醫(yī)務(wù)人員的收入按新的績效考核標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放后，醫(yī)務(wù)人員的收入將不體現(xiàn)在藥品上，而是由服務(wù)患者的水平和數(shù)量決定。

黃晴云表示，改革醫(yī)務(wù)人員薪酬制度，一方面要做到公平而合理，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員崗位的工作量、工作強(qiáng)度、難度等因素制定薪酬制度；另一方面，要有競爭激勵(lì)性，醫(yī)院落實(shí)醫(yī)務(wù)人員全員聘用和崗位管理，建立競爭性用人機(jī)制，有效地激勵(lì)優(yōu)秀人才的發(fā)展，應(yīng)針對員工特點(diǎn)制定靈活多元化的薪酬競爭結(jié)構(gòu)。

醫(yī)改需循序漸進(jìn)

“迄今為止，醫(yī)改的推進(jìn)之所以沒能像許多人想象的那么迅速，已有成效和對今后的預(yù)期也沒有那么樂觀，關(guān)鍵是因?yàn)閷σ恍└拘缘膯栴}還認(rèn)識不清楚、認(rèn)識不統(tǒng)一，因此醫(yī)改舉步維艱。”中國社會科學(xué)院中醫(yī)藥國情調(diào)研組負(fù)責(zé)人陳其廣向《中國產(chǎn)經(jīng)新聞》記者表示。

陳其廣認(rèn)為，在那些沒有妥善解決的根本問題中，首先是我國醫(yī)藥衛(wèi)生工作總體上的方向和體制問題。他強(qiáng)調(diào)，有一個(gè)決策的基本規(guī)律是必須認(rèn)識清楚：在技術(shù)路線、經(jīng)濟(jì)成本和制度穩(wěn)定性三者之間存在著非常直接和明顯的因果關(guān)系。

要使得經(jīng)濟(jì)成本、制度穩(wěn)定、技術(shù)路線得到協(xié)調(diào)發(fā)展，需要時(shí)間來證明，更需要一份耐心。

方正證券表示，在當(dāng)前體制下，公立醫(yī)院改革推進(jìn)困難，難度極大，很難在短期內(nèi)生效，需要財(cái)政支持、人事政策、監(jiān)管措施等一系列配套，加上公立醫(yī)院存在的問題由來已久，僅靠體制內(nèi)的小幅調(diào)整，無異于隔靴搔癢。

全國政協(xié)委員、北大醫(yī)學(xué)部主任助理吳明認(rèn)為，“醫(yī)改，尤其是公立醫(yī)院改革十分復(fù)雜，需要多個(gè)部門、多個(gè)系統(tǒng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)，很難一蹴而就。”

吳明指出，公立醫(yī)院的改革涉及多個(gè)部門，發(fā)改委管醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)院建設(shè)，財(cái)政部管醫(yī)院投入和事業(yè)單位資產(chǎn)，人社部管醫(yī)保支付和在編人員工資和績效考核，還有組織部門和編辦管醫(yī)院院長的任命和人員編制。

此外，各項(xiàng)改革措施也要相互配套，同步推進(jìn)，即支付方式改革，與實(shí)施臨床路徑、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管等同步推進(jìn)，并通過支付方式改革建立有效的激勵(lì)和約束機(jī)制，在調(diào)動醫(yī)生積極性的同時(shí)，也規(guī)范醫(yī)生的行為。

吳明強(qiáng)調(diào)，未來的醫(yī)改仍需上下結(jié)合，尤其是公立醫(yī)院改革，需要通過地方探索，尋求解決問題的路徑和方法，在此基礎(chǔ)上不斷完善政策和方案設(shè)計(jì)，并通過高層協(xié)調(diào)和推動。

我國的醫(yī)院改革沒有成熟的模式可以模仿，一切模式、路徑、方法都需要通過經(jīng)驗(yàn)的積累一點(diǎn)一點(diǎn)來完善，否則只會帶來新的問題。

醫(yī)院改革需要循序漸進(jìn)。